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李明 三甲
李明 副主任医师
上海市第十人民医院 呼吸内科

无痛气管镜——支气管镜诊疗镇静/麻醉专家共识

 1 定义上海市第十人民医院呼吸内科李明

支气管镜(包括可弯曲支气管镜和硬质气管镜两大类)检查是呼吸系统疾病诊疗的重要手段,已在临床广泛应用。大部分患者对气管镜操作怀有紧张、焦虑和恐惧的心理,检查过程易发生咳嗽、恶心呕吐、血压升高、心律失常等,甚至诱发心绞痛、心肌梗死、脑卒中或心搏骤停等严重并发症。少部分患者因不能耐受或配合,使气管镜医师无法明确地诊治相关疾病。


支气管镜的镇静/麻醉是指通过镇静药和(或)麻醉性镇痛药等以及相关技术,以减轻或消除患者接受气管镜诊疗过程中的痛苦感,尤其是消除患者对再次检查的恐惧感,提高对气管镜诊疗的接受度,最大程度降低诊疗过程中发生损伤和意外的风险,为气管镜医师创造更良好的诊疗条件。

 2 设施和设备

一)支气管镜诊疗镇静/麻醉的场所与设备要求

开展气管镜诊疗镇静/麻醉除应符合常规气管镜诊疗室的基本配置要求外,还应具备以下条件:

1. 每个诊疗单元面积宜不小于15 m2

2. 每个诊疗单元应符合手术麻醉的基本配置要求,即必须配备麻醉机和常规监护仪(包括心电图、脉搏氧饱和度和无创血压)、供氧与吸氧装置和单独的负压吸引装置、静脉输液装置、除颤仪、常规气道管理设备(简易呼吸囊、麻醉喉镜片和气管与支气管插管用具等)和常用麻醉药物(如丙泊酚、依托咪酯、咪达唑仑、阿片类药物等)以及常用心血管药物(如阿托品、麻黄碱、去氧肾上腺素等)。建议备有呼气末二氧化碳分压、动脉血气和(或)有创动脉压力等监测设备。开展气管内电灼烧或激光消融手术的单位,应配备压缩空气装置或呼吸机。

3.具有独立的麻醉恢复室,建议麻醉恢复室与内镜操作室床位比例约为1:1,并根据受检患者数量与镇静/麻醉性质合理设置面积和床位数。其设备应符合麻醉恢复室基本要求,即应配置常规监护仪、麻醉机和(或)呼吸机、输液装置、吸氧装置、负压吸引装置以及急救设备与药品等。

4. 支气管镜诊疗区域须配备困难气道处理设备(如喉罩、视频喉镜等)和抢救设备(如心脏除颤仪),以及常用急救药品(如肾上腺素、异丙肾上腺素、利多卡因等)和拮抗药(如氟马西尼和纳洛酮)等。

(二)人员配备与职责

气管镜诊疗的轻度、中度镇静可由经过专门镇静培训的医师负责。气管镜诊疗的深度镇静/麻醉应由具有主治医师(含)以上资质的麻醉科医师负责实施。应根据气管镜患者诊疗人数、诊疗方式以及镇静/麻醉的性质,合理配备麻醉医师人数。

建议每个实施深度镇静/麻醉的诊疗单元配置至少1名麻醉科高年资住院医师和1名专职护士,其中护士负责麻醉前准备和镇静/麻醉记录,协助镇静/麻醉管理;每2个诊疗单元配置1名具有主治医师(含)以上资质的麻醉科医师,指导并负责所属单元的患者镇静/麻醉以及麻醉恢复。麻醉恢复室的专职护士数量与床位比宜为1:2~4配备,负责监测并记录患者麻醉恢复情况。麻醉医师与麻醉科护士宜相对固定,以保证患者在镇静/麻醉及麻醉恢复过程的安全

 3 镇静的评估

支气管镜诊疗操作过程中应用镇静/麻醉药物可使患者意识水平下降或消失。根据患者意识水平受抑制的程度,镇静深度/麻醉可分为四级:轻度镇静、中度镇静、深度镇静和全身麻醉(表1)。不同患者耐受内镜诊疗所需的镇静深度/麻醉不同。气管镜诊疗所需镇静深度/麻醉受诸多因素影响。因患者个体反应差异等原因,同等剂量的镇静/麻醉药可产生不同的镇静深度或麻醉。

 4 操作流程


(一)镇静/麻醉前访视与评估

在进行气管镜诊疗镇静/麻醉前,麻醉医师需充分做好麻醉前访视,包括下列内容:

1. 麻醉前评估 主要包括三个方面:病史、体格检查和实验室检查。重点判断患者是否存在困难气道、恶性高热易感性;是否存在未控制的高血压、心律失常和心力衰竭等可能导致围手术期严重心血管事件的情况;是否有严重气道狭窄、急性呼吸系统感染、肥胖、哮喘、吸烟等可能导致围手术期严重呼吸系统事件的情况;是否有未禁食、胃肠道潴留、反流或梗阻等可能导致反流误吸的情况。每例患者应常规拍摄胸部正侧位片以及胸部CT检查,以确定病变部位、范围、性质和严重程度等,帮助麻醉医师评估气道和肺部情况。对严重气道狭窄患者的评估需谨慎,应详细了解患者在自然睡眠状态下呼吸困难程度、体位改变对气道狭窄的影响以及气管狭窄的性质(内生型或外压型),胸部CT检查及此前(支)气管镜检查结果有助于病情评估,对外压性气道狭窄患者的评估更应谨慎。患者应常规行血常规、血生化检查(肝肾功能及电解质);若无出血风险倾向,不推荐常规实施凝血功能检查。若存在或高度怀疑存在特殊合并症(如甲亢等内分泌疾病),应进行相关检查(如激素水平检测等)。

2. 患者知情同意 应告知患者和(或)其委托代理人镇静/麻醉操作方案,并向患者和(或)其委托代理人解释镇静/麻醉的目的和风险,取得患者和(或)其委托代理人同意,签署麻醉知情同意书。

(二)支气管镜诊疗镇静/麻醉前准备

1. 支气管镜诊疗镇静/麻醉前一般准备与普通气管镜术前准备基本相同

2. 一般患者应在术前禁食至少 6h,术前禁水至少 2h。如患者存在胃排空功能障碍或胃潴留,应适当延长禁食和禁水时间。

3. 患者如有活动义齿,应于检查前取下。

4. 当日实施镇静/麻醉的主管医师应当对镇静/麻醉前评估与准备记录进行确认,并再次核对患者和将要进行的操作,并与(支)气管镜医师充分沟通。

5. 术前不推荐常规应用阿托品等术前用药。

6. 特殊患者的术前准备

(1)对怀疑慢性阻塞性肺疾病的患者应检测肺功能。若肺功能重度下降,如FEV1<40%预计值或SpO2<93%,应测定动脉血气。

(2)哮喘患者应在(支)气管镜检查前预防性使用支气管舒张剂,慢性阻塞性肺疾病患者应视情况决定是否预防性使用支气管舒张剂。

(3)有出血风险的患者,即使只进行普通(支)气管镜检查,也应在术前常规检测血小板计数和(或)凝血酶原时间。对拟行气管镜活检的患者,若术前正在口服抗凝剂,应至少于检查前3天停用,或予以小剂量维生素K拮抗。若患者必须使用抗凝剂,应更换为普通肝素,并使国际标准化比值(INR)≤1.5

(三)支气管镜诊疗镇静/麻醉的实施
首先应建立静脉通路,患者采取平卧位或根据操作需要摆放体位,连接监护设备,记录患者生命体征并持续吸氧。根据气管镜操作医师的诊疗目的,选择合适的镇静/麻醉方案,可采用下述不同的镇静或麻醉方法。

1. 表面麻醉

良好的表面麻醉可明显减轻患者痛苦,维持较稳定的血流动力学和呼吸功能,为术者提供良好的操作条件,减少术中并发症发生。单纯表面麻醉仅适用于患者耐受能力强且操作简单的气管镜诊疗。

推荐将利多卡因作为常用表面麻醉药。目前,利多卡因的使用主要有下述方法:喷雾法或雾化吸入法、气管内滴注法、含漱法、环甲膜穿刺法。利多卡因气雾剂具有表面麻醉方便、效果好、定量准确、副作用小等特点,近年已成为气管镜表面麻醉的主要方法,但仍有少数患者因感胸闷或诱发哮喘等而不能耐受。利多卡因相关并发症主要为局麻药的毒性反应。应用利多卡因表面麻醉时,其总量应小于8.2 mg/kg。

2. 轻中度镇静

表面麻醉虽可降低气管镜检查的应激反应,仍有部分患者因紧张、恐惧而出现窒息、呼吸困难等,因此宜给予镇静及适量镇痛药物,使患者处于轻中度镇静水平,并保留自主呼吸。目前,临床最常选择咪达唑仑或伍用芬太尼,适用于患者耐受能力较好且操作简单的气管镜诊疗。

咪达唑仑可采用滴定法给予,60岁以下成年患者的初始剂量为(0.03~0.05) mg/kg,于操作开始前(5~10)min给药,注射后2min起效,逐渐达到中度镇静的程度,在操作(30~40)min内一般无需再次追加。咪达唑仑静脉给药应缓慢,约为1mg/30s;若操作时间延长,必要时可追加1mg,但使用总量不宜超过5mg。年龄超过60岁的患者,咪达唑仑用量应酌减。成人患者伍用芬太尼时,宜分次给予芬太尼(1~2)μg/kg,可明显提高患者耐受程度。所有使用阿片类药物的医师,需经过麻醉药品培训与考核。

3. 深度镇静或静脉麻醉

在表面麻醉基础上的深度镇静或静脉麻醉,适用于常规的气管镜诊疗操作,尤其是耐受较差的患者。

右美托咪定联合应用麻醉性镇痛药物适用于气管镜诊疗。在充分表面麻醉基础上,可在(10~15)min内静脉泵注右美托咪定(0.2~1)μg/kg,随后以(0.2~0.8)μg·kg-1·h-1维持,直至诊疗结束。宜合用适量芬太尼、舒芬太尼或瑞芬太尼,可明显抑制气道操作的刺激。

咪达唑仑或丙泊酚也可用于气管镜诊疗的深度镇静或静脉麻醉,建议联合应用阿片类药物(如芬太尼、舒芬太尼或瑞芬太尼),以改善患者耐受程度。成人患者咪达唑仑的用量多在(1~3)mg,或在(1~5) min内静脉注射丙泊酚(1~1.5) mg/kg,维持剂量为(1.5~4.5) mg·kg-1·h-1;芬太尼静脉注射常用剂量为(1~2)μg/kg,其起效速度迅速,可维持(30~60)min。

右美托咪啶联合麻醉性镇痛药可能引起严重心动过缓甚至心跳骤停,尤其是在置入气管镜时,应密切监测并及时处理。咪达唑仑或丙泊酚联合麻醉性镇痛药可能引起明显的呼吸抑制,因此药物剂量与用药速度应根据患者年龄、病情以及内镜操作性质作适当调整,并密切监护呼吸等生命体征。

4. 呼吸管理

(支)气管镜诊疗中,因操作医师与麻醉医师共用气道,增加患者通气困难,镇静药和(或)麻醉性镇痛药可能抑制呼吸,增加呼吸管理的难度。因此,维持有效的呼吸功能至关重要。临床常用的呼吸管理方式如下:

(1)去氮给氧:所有接受(支)气管镜诊疗镇静/麻醉的患者在镇静/麻醉前应自主呼吸下充分去氮给氧(8~10 L/min,3~5 min)。

(2)鼻导管给氧:经鼻导管给氧通气是表面麻醉以及轻中度镇静时最常用的给氧方式,患者乐于接受,但不能保证维持患者足够的氧合,只适用于表面麻醉或轻中度镇静下肺功能良好患者且接受操作简单、时间较短的气管镜诊疗。

(3)面罩通气给氧: 有效的面罩通气(尤其是内镜面罩)有利于维持患者充分氧合,也可显著改善患者通气,是值得推荐的通气方式。当SpO2<90%时,应采取面罩辅助呼吸或控制呼吸,适用于深度镇静或静脉麻醉下氧合与(或)通气功能明显下降的患者。且采用面罩上的Y型接口通气,可在维持有效呼吸功能的同时,进行时间较短的气管内简单的诊疗操作。

(4)高频通气:高频通气主要包括高频喷射和高频振荡通气。高频通气可与支气管镜连接,通过后者提供氧气,以降低低氧血症发生率。应选择合适的通气参数,包括通气频率、通气压力以及吸呼比率等,防止可能的并发症(如气压伤、二氧化碳蓄积等)。高频通气适用于深度镇静或静脉麻醉下的气管镜,尤其是硬质气管镜的诊疗操作。

(5)喉罩通气:在全麻下实施气管镜诊疗时,喉罩通气是较常采用的通气方式,其优点在于使用方便迅速,气道较易维持;喉罩放置难度较小,成功率高,可用于自主通气和控制通气,并避免气管内粘膜损伤;患者在较浅麻醉状态下也可耐受,麻醉恢复期咳嗽发生率低。喉罩通气也适用于全身麻醉下较复杂、时间较长的气管内诊疗操作。

(6)气管导管通气:全身麻醉下经(支)气管导管通气的效果确切可靠,适用于全身麻醉下较复杂、时间较长的气管远端与支气管内诊疗操作。经支气管导管单肺通气时应注意防治低氧血症。

(四)镇静/麻醉中及恢复期的监护

镇静/麻醉中及恢复期患者生命体征监测是(支)气管镜诊疗镇静/麻醉中的重要环节。常规监测应包括:心电图、呼吸、血压和脉搏血氧饱和度,有条件者可监测呼气末二氧化碳;气管内插管(包括喉罩)全身麻醉宜常规监测呼气末二氧化碳分压。

1. 心电图监护 密切监测心率与心律的变化和异常,必要时及时处理。约90%的心搏骤停前会发生心动过缓,若无连续动态的心电监护则很难及时发现。因此,在镇静/麻醉期间必须严密监护心电图。

2. 呼吸监测 应密切监测患者呼吸频率与呼吸幅度,尤其注意有无喉痉挛或气道梗阻。呼吸变慢变浅,提示镇静/麻醉较深;呼吸变快变深,提示镇静/麻醉较浅。如出现反常呼吸,往往提示气道梗阻,常见原因包括喉痉挛、舌后坠和支气管痉挛。托下颌往往即可解除因麻醉恢复期舌后坠引起的气道梗阻,必要时可放置口咽或鼻咽通气管。特殊手术及高频通气时应监测动脉血气。

3. 血压监测 一般患者监测无创动脉血压(间隔3-5 min)即可,但特殊患者(严重心肺疾病、循环不稳定)宜进行有创动脉压监测。一般患者血压水平变化超过基础水平的±30%,高危患者血压水平变化超过基础水平的±20%,即应给予血管活性药物干预并及时调整镇静/麻醉深度。

4. 脉搏血氧饱和度监测 在实施镇静/麻醉前即应监测患者血氧饱和度,并持续至完全清醒后。值得注意的是,脉搏血氧饱和度主要代表肺的换气功能,并不是反映早期低通气的敏感指标;脉搏血氧饱和度下降提示通气功能已明显下降,因此需要严密观察患者呼吸状态36。

5. 呼气末二氧化碳分压监测 可利用鼻面罩、鼻导管、经喉罩或气管导管监测呼气末二氧化碳分压,并显示其图形的动态变化。该方法可在患者脉搏血氧饱和度下降前发现低通气状态。因气管镜诊疗操作及通气方式等影响,呼气末二氧化碳描记图可能不规则。研究表明,通过二氧化碳描计图发现患者肺泡低通气比视觉观察更为敏感,对深度镇静或全身麻醉患者宜考虑采用该方法。

(五)麻醉后恢复

1. 麻醉恢复室是镇静/麻醉结束后继续观察病情、防治镇静/麻醉后近期并发症、保障患者安全的重要场所。凡镇静/麻醉结束后尚未清醒(含嗜睡)、或虽已清醒但肌张力恢复不满意的患者均应进入麻醉恢复室观察。

2. 观察指标包括患者血压、心率、呼吸、脉搏血氧饱和度和神志状态以及有无恶心呕吐等并发症

3. 严密监护,确保不发生坠床等。

4. 离室标准:门诊接受一般(支)气管镜诊疗镇静/麻醉患者可以用评分系统来评价患者是否可以离院。一般情况下,如果评分≥9分,患者可由亲友陪同离院。如为住院患者,则按麻醉恢复常规管理。

5.告知患者饮食、活动、用药和随访时间等注意事项,嘱咐患者当日不可从事驾驶和高空作业等,并给予文字指导,提供紧急情况联系电话。

 5 并发症的处理

(一)呼吸抑制

呼吸抑制是镇静/麻醉以及内镜检查时最常见并发症,当呼吸暂停或呼吸频率及动度减少或患者屏气时,可出现氧饱和度明显下降(<90%),此时应暂停操作,提高吸入氧浓度并采用面罩辅助呼吸或控制呼吸,待患者呼吸恢复正常,氧饱和度回升至90%再继续操作。必要时,可气管内插管或置入喉罩辅助呼吸,直至患者呼吸完全恢复正常。若患者采用苯二氮卓类药物镇静,可静脉给予拮抗剂氟马西尼。

(二)喉、气管痉挛

口腔内分泌物直接刺激咽喉部,管镜反复进出声门也直接刺激咽喉,诱发喉部肌群反射性收缩,发生喉痉挛。麻醉不充分,患者高度紧张或操作技术不规范和强行刺激声带、气管壁,可造成气管或支气管痉挛。因此必须保证良好的表面麻醉效果与适当的镇静/麻醉深度,并严密观察患者的生命体征。发生严重喉、支气管痉挛,应立即停止所有诊疗,并充分清除气道分泌物。轻度支气管痉挛时,可面罩加压给氧,给予支气管舒张剂和(或)静脉注射糖皮质激素;严重支气管痉挛时,如患者氧饱和度难以维持,可给予肌肉松弛药、加深麻醉并行面罩正压通气,必要时气管内插管并控制通气,同时给予支气管舒张剂和(或)静脉注射糖皮质激素。

三)反流误吸

镇静状态下,患者咽喉反射被抑制,口腔内分泌物可能误吸入气管。胃液及胃内容物可能反流到呼吸道,造成吸入性肺炎。因此,必须严格禁食禁饮,防止反流误吸。一旦发生呕吐,立即使患者采取侧卧位,扣拍背部,及时清理口咽部的呕吐物,观察生命体征,特别是氧合状态,必要时插入气管内导管并在纤支镜下行气管内冲洗及吸引。

(四)心血管并发症

镇静/麻醉的药物与操作以及气管镜诊疗操作可能造成患者心率与血压剧烈波动,甚至出现心律失常。因此应加强监测,并及时发现和处理相关并发症。

(五)出血

出血多由诊疗操作造成气道损伤所致。轻者可不处理,出血较多者可局部止血,严重时应进行支气管插管隔离双肺,必要时介入治疗或手术治疗。

(六)气道灼伤

气道灼伤多由气道内着火所致,多在高浓度氧气下应用手术电刀或激光引燃气管内导管所致。发生气道内着火时,应立即停止所有气体,移走气管镜设备,注入生理盐水。确认火焰熄灭后可使用面罩重新建立通气。此时应检查气管导管,评估是否有碎片残留于气道内,可考虑用支气管镜检查气道,清除异物,评估伤情,以确定后续处理。

 6 注意事项

(一)所有医师应接种乙型肝炎及结核分枝杆菌疫苗,适当时候应监测机体免疫状态;对乙型肝炎及怀疑或确诊结核的患者,宜安排在当日所在诊室的最后进行检查。对多重耐药结核分枝杆菌感染或高度怀疑结核的患者,医务人员须佩戴高级防微粒口罩。

(二)从事气管镜镇静/麻醉的麻醉医师,应接受有关感染控制、器械清洁等知识培训,熟悉气管镜室人员培训制度、操作规程等。

(三)气管镜诊疗操作属不定型手术,故镇静/麻醉方案与通气方式差异性较大,麻醉医师应在本共识基础上,结合所在单位气管镜操作类型、设备条件以及临床经验,在充分考虑药物特点基础上灵活掌握运用镇静/麻醉方案与通气方式。

划重点!

支气管镜镇静/麻醉技术

1、分三种:局部麻醉、局部麻醉联合静脉麻醉和全身麻醉

2、局部麻醉可以避免全身性麻醉药对呼吸及心血管的抑制作用,常规软镜检查和简单的治疗均可在局部麻醉下进行

3、操作时间长和复杂的手术,局部麻醉加静脉镇静成为首选

4、术前评估、术中用药、术后管理、并发症处理,是需要深入学习和掌握的。

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李明
李明 副主任医师
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