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杜铁流
杜铁流 主任医师
内黄县人民医院 眼耳鼻咽喉科

眩晕领域应重视精神心理性眩晕

眩晕在10岁以上人群中的患病率超过3%,其中约20%与精神因素相关,眩晕与精神因素的交互影响有其解剖学和生理学的基础。器质性眩晕症患者中40%~60%伴有精神症状或心理障碍,包括焦虑、抑郁、躯体化障碍和人格障碍等。眩晕/头晕可能是器质性眩晕症的症状,也可能是器质性眩晕伴发的精神心理障碍,或仅仅是精神心理障碍的表现形式。眩晕的预后因其临床类型和疾病种类差异很大,准确诊断和恰当处理尤为重要。由于眩晕患者分散于神经内科、耳鼻喉科、骨科和心理科就诊,因此重视对精神心理性眩晕的认识有现实的需要。中国康复医学会眩晕学组组织国内眩晕领域的有关专家就这一问题进行研讨,形成了专家意见,希望在规范精神心理性眩晕的诊疗方面发挥积极作用。内黄县人民医院眼耳鼻咽喉科杜铁流

慢性主观性头晕(CSD)

CSD的核心问题是焦虑。耳源性CSD主要由 前庭损伤激发;而精神源性CSD则完全是躯体感觉。无论是耳源性还是精神源性CSD,诱发因素均为运动。通常情况下,前庭刺激可诱发焦虑反应,继而出现头晕和其他躯体化症状,精神心理作用机制通过复杂的中枢环路使上述症状迁延存在。此外,CSD主要与惊恐、焦虑相关;神经耳源性疾病所致CSD与惊恐、焦虑气质联系不十分紧密;而交互性CSD则与既往的神经症相关联。

CSD的临床症状包括:①持续性头晕或持续不稳(非旋转性头晕)(>3个月),可能包括下述一种或一种以上症状:头昏:头重脚轻感、不稳感,但不为他人觉察;感觉“头内部”旋转,无周围物体运动的任何感知;感觉地板自下向上移动;自身与所处环境分离感。②持续存在高度运动敏感及对物体移动的高度敏感(>3个月)。③视觉眩晕:视觉纷乱的环境(如杂货店或大型购物中心)或精细视觉时头晕加重。

根据临床特征,CSD有3种类型:①耳源性CSD:前庭神经急性损伤或其他类似的发作性眩晕症(如良性阵发性位置性眩晕、前庭神经元炎、短暂性脑缺血发作等)之前,患者也无焦虑障碍病史,焦虑完全是神经-耳科疾病诱发的;②心因性CSD:患者无前庭疾病病史,在原发性焦虑障碍病程中出现头晕;③交互性CSD:出现头晕症状之前,患者已有焦虑障碍病史,或患者个性气质有焦虑易感性。

CSD的诊断标准包括以下几个方面:①病史和体格检查无神经耳科及其他神经系统疾病,未进行可导致头晕的治疗或服用相关药物。既往史中有眩晕发作或共济失调疾病,上述症状消失后仍有眩晕发作或共济失调存在。②躯体症状。③影像学检查:颅脑神经影像检查未见异常。④前庭及平衡功能检查:正常或轻度异常(轻度异常指既往有神经系统疾病,前庭及平衡功能检查显示前庭功能障碍完全代偿,或检查异常无法解释临床症状),但不足以作出诊断。虽然焦虑与大多数躯体化头晕的发生有关,但在CSD的核心定义中,没有列入焦虑。慢性头晕的临床诊疗策略是:首先评价患者有无神经耳科或其他神经系统疾病,然后评价有无焦虑。如果首先关注焦虑,可能使医师因做出精神心理性头晕的诊断而遗漏并存的神经科或耳科疾病的诊断。

持续性位置感觉性头晕(PPPD)

PPPD是近来提出的,为的是与DSM-5相容,将来用以取代CSD。

精神心理性眩晕的诊断和评估建议

诊断要点

躯体症状:①主观性头晕和失衡:持续(≥3个月)非旋转性眩晕,头昏,头沉重感,主观性失衡;②运动敏感:持续(≥3个月)自身运动敏感,没有方向性,对环境中物体移动敏感;③视觉性眩晕:视觉纷乱的环境头晕症状加重。

神经耳科学评价:①病史与检查:无明确可以导致眩晕的疾病,或过去有眩晕症但已治愈;②神经影像学检查:头部正常;③前庭及平衡功能检查:正常;或以往异常,但已完全代偿;或检查结果无法解释目前的临床症状。可以伴有其他精神心理症状。

推荐的精神心理评估

慢性主观性眩晕排除或确定前庭功能状态后,需要进行相关精神心理症状的临床评价,评估可采用量表筛查和专业人员诊查相结合。主要筛查量表包括抑郁、焦虑,必要时可以进行躯体化和人格测查,有诊断疑问或治疗风险的建议与精神心理专业人员协同诊治。推荐选择使用筛查量表包括:9项患者健康问卷(PHQ-9),焦虑自评量表(SAS),抑郁自评量表(SDS),综合医院焦虑抑郁量表(HADRS),症状自评量表(SCL-90),汉米尔顿抑郁量表(HAMD),汉密尔顿焦虑量表(HAMA)及明尼苏达多项人格测查(MMPI)等。精神心理性眩晕诊断评估流程见图1

精神心理性眩晕的治疗建议

精神心理性眩晕的治疗包括疾病知识的宣教,行为治疗和心理治疗,支持治疗,药物治疗甚至转诊。

疾病宣教

成功治疗精神心理性眩晕的第一步是进行疾病宣传教育工作。此类患者往往否认其症状来自精神因素,而对自己的躯体疾患诊断并不排斥。因此,在与患者交谈时,应向患者详细解释精神疾患会导致和产生持续的躯体症状的机制。宣教工作要求首先建立相互信任,最好由精通眩晕诊治同时又熟悉医学心理学的专家完成。对于伴有中-重度焦虑抑郁障碍患者,或病情反复发作、症状有慢性化趋势、存在明显的心理冲突、人际关系困难、人格缺陷、药物治疗依从性差者,或者单一治疗措施仅部分有效者,精神药物联合心理治疗更有帮助。

药物治疗

选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRI)是抑郁障碍的一线用药,也是焦虑抑郁障碍的主要药物。多项开放前瞻性研究显示,SSRI可改善精神心理性眩晕患者的头晕症状,有效治疗精神心理性眩晕。这些药物包括帕罗西汀、舍曲林、氟西汀、西酞普兰、马来酸氟伏沙明等。SSRI治疗开始时可能出现焦虑加重,患者可能提前终止治疗,因此需告知患者症状加重一般是暂时的,给予咨询支持,解决的办法是开始小剂量治疗,几周内缓慢加量,可在一定程度上避免或减轻副反应。在开始的几周,SSRI治疗需要联合苯二氮卓类药物。某些中成药如乌灵菌粉等对于轻症患者或部分中等程度的精神心理性眩晕患者有一定疗效,而且中药制剂安全、副作用较少。若患者存在明显精神障碍或有较高自杀自伤风险,建议转诊精神心理专业人员处理。

心理治疗

认知行为治疗(cognitive behavior therapy)通过改变患者错误的认知从而改变异常行为,对焦虑障碍患者有明确的疗效。暴露疗法可用于恐怖症或惊恐障碍的治疗。心理治疗对精神心理性眩晕的疗效有待研究。

精神心理性眩晕的临床评价与治疗有其特殊性。在临床实践中首先要正确识别这一疾病,减少 误诊,同时要重视与患者的沟通,向患者详细解释眩晕症状的成因并给予必要的药物治疗。

来源:临床耳鼻咽喉头颈外科杂志,2016年第30卷第12期

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