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段斌炜 三甲
段斌炜 副主任医师
北京佑安医院 普通外科中心

孕妇得了肠梗阻和急性胰腺炎怎么办?

一、肠梗阻首都医科大学附属北京佑安医院普通外科中心段斌炜

肠梗阻是怀孕女性常见的第三个导致急腹症的非产科原因,其发生率大约为1/1500-1600个孕妇,尤其在既往有腹部手术史和腹膜炎的女性中容易发生。25%的孕妇肠梗阻会并发肠扭转,但在非怀孕病人中只占不到1%。盲肠扭转随着孕期延长的发生风险增高,特别是在子宫迅速增大的1620周,这时候子宫进入了腹腔,同时在3236周胎儿进入盆腔以及产后子宫迅速变小都易导致盲肠扭转。小肠扭转在怀孕期间大约占9%。其他比较罕见的情况,包括肠套叠、绞窄性疝、癌症和憩室炎占到5%肠梗阻的症状与正常人群一致,包括痉挛性腹痛、腹胀、恶心、呕吐和停止排气排便。但是,孕妇的症状可能会减弱或者不典型,因此当面对一个难治性呕吐的孕妇时,必须排除肠梗阻可能,尤其是在怀孕的前三个月。

在有梗阻症状的孕妇中,82%的立位腹平片表现为扩张的小肠袢和动态气液平,立位腹平片诊断肠扭转的敏感度为95%如果腹平片没有典型的肠梗阻征象,必须进一步检查增强CT或口服造影剂之后行腹平片检查。胎儿被辐射的风险要远远低于孕妇和胎儿发生并发症和死亡的风险。对于没有严重并发症的盲肠扭转,做结肠镜可能有助于改善症状,但是要远低于乙状结肠扭转。外科治疗不应该被延误,治疗的决策应该与非怀孕人群一样。除非存在梗阻加剧的临床、实验室和影像学证据,内科治疗首先应该包括胃肠减压、补充水和电解质。内科治疗失败或者症状加重,比如发热、心动过速、白细胞明显升高,同时合并严重的腹痛,这些都需要马上外科干预。推荐经腹正中切口开腹手术,其高度应根据子宫大小来定。

二、急性胰腺炎

急性胰腺炎在孕妇中的发生率大约为0.3-1/1000。在正常人群中,80%的急性胰腺炎由胆结石或者饮酒导致(两者所占比例基本大致相同)。在孕妇中,67-100%的急性胰腺炎是由胆结石引起,4%-6%是由高甘油三脂血症引起。急性胰腺炎通常发生在怀孕第6-9个月。孕妇的急性胰腺炎比较难于诊断,急性胰腺炎的典型症状,包括突发的上腹疼痛并放射至背部、餐后恶心和呕吐、有或无发热,与产科的严重急症如胎盘后血肿、先兆子痫的并发症或者HELLP综合征表现一样,后者需要紧急剖腹产脂肪酶水平升高三倍强烈支持急性胰腺炎的诊断。声是诊断急性胰腺炎的主要检查工具,MRI作为补充进一步评估疾病的严重程度;严重者必须考虑预防性使用抗生素(超过Balthazar评分D期)。处理与非怀孕人群是一样的,应该进入重症监护室,进行静脉输液、补充电解质和维生素,并要监测胎心率。

治疗对大部分孕妇有效,在第四天可以开始饮食。急性期之后的处理更要仔细、周详,要根据怀孕的不同阶段来制定,这主要因为急性胆源性胰腺炎在孕妇中的复发率是70%(其中90%发生在第一次住院之后),而正常人群的复发率只有20-30%在怀孕的前三个月,应该尽量避免手术,可以在怀孕3-6月时考虑行腹腔镜胆囊切除。在怀孕6-9个月,行ERCP下的括约肌切开是安全有效的治疗,可以到婴儿出生后再进行腹腔镜胆囊切除。事实上,在怀孕3-6个月做胆囊切除,早产率几乎为0,但在6-9个月做胆囊切除,早产率高达40%随着早期诊断和新生儿护理水平的提高,围产期的死亡率要低于5%


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