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段小军 三甲
段小军 副主任医师
重庆西南医院 关节外科中心

踝关节骨折

    踝部骨折多由间接暴力引起,如外翻、内翻或外旋等。根据暴力作用的大小、方向和受伤时足的位置而产生不同类型和程度的骨折。踝关节是负重关节,骨折均为关节内骨折,若对位不好,将形成创伤性踝关节炎,伤踝僵硬疼痛、行走困难。重庆西南医院关节外科中心段小军

病因

  踝关节骨折多由于间接暴力引起。对踝部骨折的分类各家意见不一,原先骨折分类比较简单,如按骨折的形态分为稳定性与不稳定性骨折两类 或按骨折波及的部位范围分为单踝、双踝及三踝骨折等。

临床表现

  1.症状 踝部剧烈疼痛 畸形,继而出现肿胀和皮下淤血等。患者不能行走,严重时足部出现循环障碍。

  2.体征 常规体检将加剧疼痛 故医师在检查时要手法轻柔。伤处有触痛后再进一步借助辅助检查以确诊。

分类

  骨折发生的原因分为内翻、外翻、外旋及垂直压缩,Lauge-Hansen分类 Lauge-Hansen通过尸体解剖和临床实践研究,将踝关节骨折分为5类。这种分类可反映出受伤时足的姿势、外力的方向、韧带损伤骨折间的关联,并同时能阐明骨折的严重程度,对指导手法整复,大有裨益,但较复杂。

检查

  辅助检查:

  1.常规X线摄片 一般情况下,踝关节正侧位X线片,即可得到正确的诊断和分类分型。摄正位片时,应将小腿内旋20° 使通过踝关节的轴线与X线平行。在此踝关节正位片上,正常踝关节可见:

  (1)踝关节间隙平行,间距相等。

  (2)踝关节的“Shenton”线光滑无阶梯状。所谓“Shenton”线指胫骨下端关节面,其软骨下致密骨质的轮廓,通过下胫腓韧带联合间隙,和腓骨内侧的一小骨突起,成一连续弧形连线。腓骨上小突起,正对胫骨下关节面的软骨下骨质水平。

  (3)距骨外侧关节面的远端与腓骨远端隐窝(腓骨肌腱所在处)也连续成一弧线

  踝关节骨折时,小腿20°内旋正位X线片可见:

  ①踝关节面不平行,间距不等。

  ②上述“Shenton”线发生阶梯改变,不相衔接。

  ③距骨外侧关节面的远端与腓骨隐窝不成连续弧线。

  2.电子计算机断层扫描(CT) CT能分辨出普通X线片上不易察觉的踝关节冠状、矢状骨折线及某些微小骨折。必要时可考虑选择。

  3.特殊检查 有必要时麻醉后在应力下摄片 根据需要在内翻 外翻、背屈、跖屈应力下摄踝关节正位 侧位片,在旋前-外旋型骨折 可发生高位腓骨骨折,勿忘检查 若有可能,务必摄片确诊。

 

治疗

内踝骨折

  无移位的内踝骨折一般采用石膏固定治疗,对踝关节功能要求较高的患者,可以采取内固定以促进骨折愈合及康复。移位的内踝骨折应采取手术治疗,因为持续的移位可以造成距骨倾斜并导致足内翻畸形。内踝尖端撕脱骨折与踝穴受累者不同,前者稳定性较好,除非有明显的移位,一般不需内固定。如果症状明显,可行延迟内固定。常用2枚松质骨加压螺丝钉在垂直于骨折的方向固定内踝;较小的骨折块可用1枚松质骨加压螺丝钉及1枚防止旋转的克氏针固定;对于骨折块太小或粉碎性骨折不能用螺丝钉固定者,可用2枚克氏针及张力带钢丝固定;对于延伸至干骺端的垂直型骨折,则需采用小型弧形支撑钢板进行稳妥固定。

外踝骨折

  在内踝固定之前,先将外踝或腓骨骨折复位内固定。通过前外侧纵行切口显露外踝及胫骨干远端,保护腓肠神经及腓浅神经。如果骨折线完全为斜行,且两骨折端完整无碎骨片,可用2枚拉力螺丝钉由前向后拧入,以使骨折块间产生加压作用。螺丝钉间隔约1cm。当应用髓内钉固定时注意勿使外踝向距骨倾斜。髓内钉的进钉点宜选在外踝尖部的外侧面,因为髓内钉为直行,不注意可引起外踝向距骨倾斜,造成踝穴狭窄,踝关节活动度减小。将髓内钉塑形可避免这类错误。如果骨折在胫骨关节面以下,远端骨块较小且骨质正常,可用髓内型踝螺丝钉固定,较高大的患者可用6.5mm拉力螺丝钉。

双踝骨折

  双踝骨折同时破坏了内、外侧的踝关节稳定结构,移位减少了胫距关节接触面积,并改变了关节运动力学。虽常能做到闭合复位,但消肿后不能维持正常的解剖位置。故几乎所有的双踝骨折,都应行双踝的切开复位及内固定治疗。在手术中,如果软组织过度肿胀,必要时可延迟关闭切口或植皮。对于那些有严重闭合性软组织损伤及骨折部位皮肤起水泡的患者是更为合适的。骨折脱位需延迟切开复位者,应立即行闭合复位和夹板固定,以防止皮肤坏死。

三踝骨折

    三踝骨折较其他类型的踝部骨折更常需要切开复位,三踝骨折切开复位的原则及指征与前面列出的双踝骨折相同,后踝或胫后骨折块切开复位的指征主要取决于骨折块的大小及脱位程度。如果后踝骨折块累及25%~30%的负重面,应行解剖复位及内固定。如果骨折块累及的关节面小于1/4,此时胫骨前部关节面较大,足以提供稳定的负重面,并且距骨能被保持在正确位置,因此,一般不会出现后遗症。

 

踝关节胫骨前缘骨折

    踝部胫骨骨前缘骨折与后缘骨折虽然骨折位置相反,但治疗上大致相同。然而有一点不同:因为前缘骨折通常由高处坠落使足和踝极度背屈所引起,这种骨折使胫骨下关节面受到的挤压更为严重,所以,胫骨踝关节面可能难于达到完全的恢复。如果需要,合并内、外踝骨折的治疗如前所述。手术应在伤后24小时内或延迟至软组织条件改善后进行。

 

预后

  闭合复位或手术复位后,有良好的内、外固定一般预后良好。

 

 

段小军
段小军 副主任医师
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