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段宏岩 三甲
段宏岩 主任医师
北京市肛肠医院 肛肠外科

便秘与排便障碍

什么是便秘

健康人排便习惯多为一日1-2次1-2日1次,粪便为成形便或软便。少数健康人的排便次数为1日3次或3日1次,粪便为半成形或腊肠样硬便。 通常,便秘是指便次减少、排出困难或排出不畅。若过去12个月有3个月连续或间断出现上述症状,可考虑为慢性便秘。以前对便秘的认识比较局限,认为它不是一种独立的疾病,而是多种疾病的一个症状。因此治疗上通常以治疗症状为主,导致治疗不彻底,病人常年服药,服药期间或停药后会出现顽固性便秘。近年来,随着研究的深入,便秘已经逐渐作为一个独立病种纳入治疗范围,国际ROMA会议专门制定便秘的诊疗标准,将便秘归入功能性胃肠疾病,建议世界各国结合本国情况制定诊治流程。中华消化学会胃肠动力学组制定的《我国慢性便秘的诊治指南2002-8》将便秘分为轻、中、重三度。轻度指症状较轻,不影响生活,经一般处理能好转,无需用药或少用药。重度是指便秘症状持续,患者异常痛苦,严重影响生活,不能停药或治疗无效。中度则界于两者之间。所谓难治性便秘常是重度便秘,可见于出口梗阻性便秘、结肠无力以及重度便秘型肠易激惹综合征(IBS)。目前,研究的深入及治疗学的进展,使以前一些难治性便秘可以进行手术治疗,并能取得很好的疗效,成为患者的福音。尤其是我院率先开展的PPH治疗出口梗阻性便秘,手术操作简单,病人承受痛苦小,且疗效明显,目前已积累了大宗病例,检查治疗日趋成熟。另外,随着药物学的进展,口服通便药的应用日趋规范、成熟,摒弃了既往滥用、乱用通便药的习惯。检查手段客观,遵循循证医学,不再以患者及检查者的主观判断作诊断,同时对疗效能提出判断。北京市肛肠医院肛肠外科段宏岩

便秘分那几种

便秘主要分为大肠慢传输型、出口梗阻型及混合型。肠易激惹综合征(IBS)型便秘是一类和腹痛或腹胀有关的便秘,同时或分别具有以上三种特点。

慢性便秘的病因

慢性便秘有功能性和器质性原因。具体如下:

1)          肠道肿瘤、炎症或其他原因引起的肠腔狭窄或梗阻。

2)          直肠、肛门疾病:直肠粘膜内脱垂、直肠前突、耻骨直肠肌综合征、盆底下降综合征、盆底痉挛综合征、直肠孤立性溃疡综合征、肛裂等。

3)          内分泌或代谢性疾病:糖尿病、甲状腺功能低下、甲状旁腺疾病等。

4)          神经系统疾病:中枢性脑病、脑卒中、多发硬化、脊髓损伤及周围神经疾病等。

5)          肠管肌肉或神经元病变。

6)          结肠神经肌肉病变:假性肠梗阻、先天性巨结肠等。

7)          精神及心理障碍。

8)          药物因素:铝剂、铁剂、阿片类、抗抑郁剂、抗帕金森氏病药物、钙离子拮抗剂、利尿剂及抗组织胺药等。

便秘要检查哪些项目

除了询问病史外,对病人进行体格检查及器械检查至关重要,在专业性肛肠专科中心,检查项目很多,许多项目病人都不是很了解,这里作一下详细说明。这些项目能对便秘原因提出客观依据,同时指导针对性治疗。

1)          肛门直肠指诊:了解肛门括约肌功能,有无肛门狭窄、粪便嵌顿,有无直肠前突、直肠粘膜内脱垂,有无直肠肿瘤等。

2)          直肠乙状结肠镜:观察肠粘膜形态,有无炎症、肿瘤等。

3)          胃肠通过试验(大肠传输试验):病人口服不通过X线标志物,24、48、72小时拍腹平片,计算排出率,以评估大肠传输功能是否正常。通常72小时排出80%为正常。小于80%为慢传输,可引起便秘。

4)          排粪造影:检查出口梗阻型便秘最重要的方法。将稀钡与仿真物行灌肠,在     X光下动态观察排便过程中肛门和直肠的功能变化,对直肠前突及直肠粘膜脱垂提供准确的客观依据。

5)          肛门直肠测压:常用灌注式,可以检测肛门内括约肌静息压、肛门外括约肌收缩压、直肠顺应性及直肠肛门抑制反射(RAIR)。此项检查充分详细评估肛门直肠功能,对出口梗阻便秘患者,术前进行此项检查可以大致评价术后效果。

6)          气囊排出试验:在直肠内放置气囊,充气或充水,模拟粪便,受试者作排出检查,出口梗阻者呈阳性。

7)          肌电图:将肌肉活动转换为电信号,可以明确病变是否为肌源性。

什么是大肠慢传输型便秘

大肠慢传输型便秘常表现为便意少,便次减少,粪便硬干。主要原因是大肠运输功能减慢,粪便在大肠内停留时间过长所致,原因比较复杂,老年人多见。

什么是出口梗阻型便秘

出口梗阻型便秘常表现为直肠排空困难,有梗阻感、便不尽感。是最常见的一种便秘。中老年人和妇女中发病率较高。近年来随生活方式、饮食习惯的改变,年轻人中也很常见。引起出口梗阻型便秘的原因主要有直肠前突、直肠黏膜内脱垂和耻骨直肠肌综合征。

什么是直肠前突

直肠前突是指直肠阴道隔薄弱,排便时受大便挤压,形成直肠前壁向阴道后壁的膨出,临床也称阴道后膨出。病人的有强烈便不尽感,经产女性多见,病人需指压阴道后壁以协助排便,临床常以此作为手术指征。直肠前突病人常不同程度伴有直肠黏膜内脱垂。

什么是直肠黏膜内脱垂

直肠黏膜内脱垂常见的症状为直肠排空困难,便不尽感,梗阻感,特点为越用力阻塞感越强烈。多数病人常伴有精神症状如抑郁症及焦虑症。

什么是耻骨直肠肌综合

耻骨直肠肌综合征是引起出口梗阻型便秘的原因之一,包括耻骨直肠肌肥厚和痉挛。常引起排便不规律、进行性排便困难、肛门坠胀不适及疼痛,会给患者带来极大的痛苦和精神压力,药物治疗疗效多不理想,常需手术或生物反馈治疗。

什么是孤立性直肠溃疡综合征

直肠黏膜内脱垂患者在长期用力排便基础上,直肠粘膜互相摩擦、挤压,会使直肠粘膜出现出血点、溃疡,加重出口梗阻便秘,从而形成孤立性直肠溃疡综合征。

什么是肠道易激惹型便秘

肠道易激惹综合征(IBS)是常见的一种肠道功能性疾病,表现为腹泻与便秘交替出现。临床常伴有腹痛、腹胀等。

便秘如何诊断

首先是详细询问病史,非常重要。包括便秘的症状、病程、胃肠道症状、伴随症状和疾病,以及平素用药情况,最近检查情况,有无精神疾患等。其次要行器械检查。如行直肠乙状结肠镜检查除外肿瘤及炎症,行大肠传输试验明确是否有大肠慢传输,行排粪造影检查明确是否有出口梗阻,行肛门直肠测压检查明确括约肌功能及正常盆底反射是否存在。经过一系列检查后,可以明确便秘的原因,对其进行针对治疗。

什么是便秘的ROMA (罗马)标准

ROMA 标准是国际上为胃肠功能性疾病所作的诊治共识,1988年、1999年和2006年国际ROMA协作委员会分别制定了ROMA I、II、III便秘的国际标准。

通便药都有哪几类,都有那些特点

1刺激性泻药,主要具有刺激大肠壁促进蠕动作用。主要有蕃泻叶、鼠李、酚酞、蓖麻油等,长期使用刺激性泻剂可损害患者的肠神经系统,而且很可能是不可逆的。

2容积性泻药,主要是使肠内容渗透压升高,将水分自组织吸入肠腔,使肠内容积增大,刺激肠腔压力感受器,引起肠蠕动增加,产生泻下。如硫酸镁,甘露醇等。

3润滑性泻药:肠道不吸收不消化,仅起对肠壁和粪便二者的润滑作用,并能阻止水分吸收,软化大便,解决排便困难。石蜡油,甘油,乳果糖等。

4膨胀性泻药,能加速结肠或全胃肠道转运,吸附水分,使大便松软易排出,如果胶、车前草、燕麦麸等可溶性纤维素。

5新型通便药,聚乙二醇PEG,如福松,为近年在国内外新上市的治疗慢性便秘的新药。福松的作用机制为,通过氢键结合肠腔内的水,软化大便,防止秘结,它不影响结肠转运时间,既不在肠道内被降解,也不产生有机酸或气体,不改变粪便的酸碱性,不影响肠道的pH值,亦不改变肠道的正常菌群,相对而言是一种安全性很好的有效药物。

哪些通便药不能长期服用

一般而言,通便药均不宜长期服用,容易形成依赖。尤其是刺激性泻药,长期服用蒽醌类泻剂如番泻叶、芦荟、大黄等还会形成大肠黑变病。

如何正确使用口服通便药

选用不恰当的泻剂或泻剂应用剂量不合理等,均可能引起患者脱水、电解质平衡紊乱、依赖、大肠黑变等不良反应。对有高血压、心脏病、糖尿病、肾功能不全合并便秘的患者,应选用安全的通便药物,如聚乙二醇 (福松)。

什么是大肠黑变病

大肠黑变病是一种非炎症性、良性、可逆性的以色素沉着为特征的病变。病因目前仍不十分清楚,一般认为该病变发生与长期服用蒽醌类泻剂,包括番泻叶、波希鼠李皮、芦荟、大黄等有关,且黑变程度与服蒽醌类泻剂的时间及总量成正比。大肠黑变病患者中大肠息肉及肿瘤的发病率较高,且部分有癌变可能。

发现大肠黑变病后该怎么办

发现大肠黑变病后,患者不要着急,应停止、减少蒽醌类泻剂的服用,大肠黑变病是可逆的,减停药后肠粘膜会逐渐恢复正常,患者要定期复查结肠镜,避免发生其他严重的病变如大肠息肉、大肠癌。
如何正确外用通便剂

外用通便剂如开塞露(含硫酸镁、甘油、丙二醇),能润滑并刺激肠壁,软化大便,使其易于排出,成人20ml/次。主要适用于硬结便患者,尤其是老年患者。因其有刺激性,也容易形成依赖,建议老年人不要长期使用。使用后,如能采用俯卧位休息片刻,作用会明显提高。

慢传输型便秘如何治疗

首先是一般治疗,合理饮食,增加膳食纤维含量,增加饮水量,加强锻炼,养成良好排便习惯。其次合理用药,少用刺激性通便剂如硫酸美及蒽醌类,推荐应用容量性通便剂如福松等聚乙二醇类,最后,手术要慎重,大肠部分切除和次全切除长期疗效不确定,结肠全切(保留或不保留盲肠)直肠吻合,疗效确定,但并发症多,一般病人难以接受。

出口梗阻型便秘如何治疗

一般治疗及药物治疗同大肠慢传输型便秘的治疗。针对出口梗阻型便秘的手术方法很多,传统上,对直肠黏膜内脱垂,有直肠粘膜袖状剥除术(Delorme)、直肠粘膜柱状缝合固定术、直肠粘膜胶圈套扎术、直肠粘膜硬化剂注射术等。对直肠前突主要是经直肠或阴道行前突修补术。此类手术的特点是长期疗效不佳,容易复发。近年随着PPH手术应用,在治疗出口梗阻型便秘中取得了良好疗效,其手术操作简单,病人承受痛苦小,且疗效明显,目前我院已积累了大宗病例。

肠道易激惹型便秘如何治疗

肠道易激惹型便秘临床常伴有腹痛、腹胀等,一般采取饮食及药物治疗。如合并出口梗阻型便秘可酌情手术治疗。

便秘的生物反馈治疗

  生物反馈治疗近些年开始应用于便秘的临床治疗,国内及国际上出现了先进的生物反馈治疗仪器。它的治疗机理与传统的药物、手术治疗不同,借助于生物反馈治疗仪,病人可以看到自身的肌肉活动信号,从而逐步调节肌肉活动,恢复正常的功能。生物反馈治疗对括约肌的影响是利用声音和影像的反馈刺激 ,训练病人正确地控制肛门括约肌的舒缩 ,提高肛门外括约肌的肌电收缩幅度 ,降低其松弛幅度 ,使内括约肌电位起伏消失 ,外括约肌电位的频率及幅度升高 ,加速结肠的蠕动运动促使粪团下移 ,将粪便排出体外 ,同时有效消除矛盾运动 ,使排便时盆底各组肌群协调运动 ,刺激和建立正常的排便反射 ,以达到正常排便。生物反馈治疗不仅影响盆底肌的状况而且尚能通过神经通路影响大脑对肠道功能的调控,如改变胃肠道的传输及直肠敏感性等 。生物反馈治疗作为一种新的治疗手段,因其不手术、无损伤,对复杂性便秘患者而言不失为一种较好的治疗方法。

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