声门下气管狭窄的外科治疗

顾名思义，声门下狭窄是指由各种原因所导致的声门下区的狭窄，这里仅仅讨论良性声门下狭窄，恶性声门下狭窄大多由喉癌侵犯声门下区，属于五官科的范畴，而良性声门下狭窄往往需要胸外科处理，甚至需要和五官科联合处理。

病因

声门下良性狭窄的常见的原因是插管后狭窄、特发性声门下狭窄、创伤、烧伤、放射治疗、感染、肉芽肿等等。

诊断

声门下狭窄的诊断不难，对有声门下狭窄的病因，例如有气管插管和气管切开病史，伴有逐渐加重的呼吸困难，以及哮鸣和喘鸣，就要考虑有气道狭窄。纤维支气管镜检查对声门下狭窄的诊断至关重要。纤维支气管镜可以明确狭窄的类型、严重程度、长度、和声门的距离以及气管的总长度，同时还包括声门的运动和吞咽功能。CT和MRI与支气管镜相比，不能提供更多的诊断价值，不常规推荐。

治疗

大多数的声门下狭窄通过手术治疗可以得到很好的治疗效果，但由于声门下是气管最为狭窄的部位，容易损伤声门和喉返神经。声门下良性狭窄对胸外科是最有挑战性的手术。手术医生除了要解决气管手术常见问题，比如吻合口狭窄和吻合口裂开等，还需要需要解决两方面的问题：1）喉稳定性；2）保护喉返神经

对于累及环状软骨的声门下狭窄的外科治疗，在21实际50年代前，是胸外科医生的禁区，尝试了一些手术，但都是失败了。在70年代，多位国外学者根据喉返神经在颈部的解剖位置，采用了保护喉返神经的术式，切除狭窄的前外侧的环状软骨环，而保护后外侧的环状软骨板，也就是喉返神经入喉的部位，这样大大降低了喉返神经损伤的概率，随后胸外科医生联合五官科，结合喉切开和重建技术，既解除了声门下区的狭窄，又保持可喉的稳定性，保护可声门的功能，有对重度及高位声门下区的狭窄也可开展了外科治疗，得到了很好的效果，目前该技术日趋成熟。

术前准备

声门下狭窄手术前需要全面评估，包括患者详细的病史，声门下狭窄的病因，气管插管和气管切开史，以及既往的治疗，对于声门下狭窄，不建议行激光和扩张等介入治疗，这样狭窄复发率高且狭窄会加重，但是声门下狭窄术前往往实施过多种介入治疗。

术式选择

声门下狭窄的外科治疗，根据狭窄的部位和狭窄的程度采用不同的术式。

（一）标准环状软骨气管切除术

对于狭窄只局限于声门下前壁，而声门下侧方和后壁没有疤痕增生，可采用标准的环状软骨气管切除术，从前上往后下斜行切除环状软骨弓和增厚的病变组织，与远端修剪后的气管吻合。

（二）扩大环状软骨气管切除术

（1）后壁粘膜切除术

对于声门下环周狭窄仅仅切除环状软骨弓是不够的，这是需要切除后方增厚的黏膜及疤痕，直至看到软骨板。随后用修剪后的远端气管黏膜瓣覆盖软骨板并与声门下粘膜缝合。

（2）侧壁环状软骨成形术

声门下区侧壁黏膜下增厚的病例可发生边对边狭窄，只是需要切除粘膜下增厚的疤痕组织并保留粘膜，并将粘膜缝合到侧壁软骨上，随后和远端气管吻合。

（3）部分喉前正中劈开术

如果通过以上处理方法，声门下区狭窄纠正的仍然不满意，可以通过部分喉前正中劈开术来进一步扩大声门下区。垂直切开甲状软骨前正中线下1/3，随后修剪远端气管的前壁瓣和切开的前喉匹配并吻合。

（三）一期喉气管重建术

如果声门下狭窄延伸到声带和声门区，或者伴随明显的边对边狭窄，就需要行一期喉气管重建术，切除环状软骨弓，前正中垂直劈开甲状软骨，将气管和环状软骨板分离，如果环状软骨板有瘢痕，需要行粘膜切除术，在后正中的位置切开环状软骨板，并向两端分离，随后从前胸壁取一小块肋软骨，修剪至合适的大小并放置于分离开的环状软骨板之间，修剪远端气管，形成后粘膜瓣和前壁软骨瓣并与扩大的喉吻合。

总之，虽然声门下狭窄难度较大，但通过胸外科和五官科医师的协作，对不同类型的狭窄采用多种手术方式，治疗效果还是非常理想。