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吉林大学中日联谊医院 风湿免疫科

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就诊指南

风湿性疾病的围手术期处理

发表者:杜娟 409人已读

(一)风湿性疾病的围手术期并发症相关因素

  1、手术相关:(1)手术指征和风险评估:急诊/择期/限期手术 (2)并发症预防:感染(免疫抑制剂、激素、人工关节(沙门菌感染)、伤口愈合(激素、低蛋白血症、水肿、皮肤血管炎)、出血(华法令、低分子肝素、芬必得)、血栓(APS\SLE)

  2、原发病相关:(1)疾病活动性评估(SLE-阑尾炎)(白塞病) (2)脏器功能和损伤评估 (3)注意合并症处理:妊娠、粒缺、机会性感染

  3、药物相关:糖皮质激素、免疫抑制剂、非甾体抗炎药(NSAIDs)、新型生物制剂:抗TNF-α等

(二)风湿性疾病的围手术期药物调整

  1、糖皮质激素(GC) (1)皮质激素的生理学机制 生理状态下正常成人每日分泌皮质醇最多(氢化可的松20 mg/24h)。应激状态:正常成年人小手术(拔牙、刮宫等)大约多分泌考的松50 mg/24h(氢化可的松40 mg/24h) ;大手术(开腹、全麻、心脏、肺手术)多分泌考的松75~100 mg/24h(氢化可的松60 -80mg/24h)。分泌增加并非均匀,分泌高峰主要与诱导麻醉相关,术后24h内考的松分泌很少超过200 mg。(2)长期服用GC者的病理生理 GC对调控血管张力和血压起“允许作用”。长期服用GC者的肾上腺功能抑制(较常见):由于激素治疗引起肾上腺功能异常,但无临床表现,如低血压;还有继发性肾上腺功能不全:由于激素治疗导致ACTH缺乏,引起临床表现,如低血压,需引起关注。(3)加用应激量激素带来的其它问题 围手术期激素剂量常常过多,术后减量过慢,引起不良影响,如组织修复速度减慢、感染风险增加、糖耐量减退和静脉激素的花费等。(4)目前的临床处理策略 长期服用小剂量GC者,大多数在围手术期补充基线期剂量即可。如围手术期需补充激素:剂量应符合正常肾上腺对手术的应激反应,如氢化考的松50~100mg q8h已足够。注意疗程要短,一旦血流动力学稳定,尽快减回基础水平剂量;不支持术后数日逐渐减量;氢化考的松剂量大于100mg时(水钠储留),推荐用MP(甲强龙)。

  2、免疫抑制剂 免疫抑制剂发挥作用慢,临床症状的明显改善大约需1-6个月,故又称慢作用药。它是目前控制结缔组织病等其它风湿病的主要药物,有改善、延缓和阻止病情进展作用,故又称改变病情药(DMARD),如:甲氨蝶呤(MTX)、环磷酰胺(CTX)、来氟米特(LEF)、硫唑嘌呤(AZA)等。由于MTX在肾脏排泄,急性肾衰可造成毒性代谢产物急剧聚集,因此谨慎的做法是在手术和其它可能一过性增加肾脏负荷的操作(例如使用造影剂检查)前48h停用MTX。AZA:一项小型研究,可轻度增加术后伤口并发症;LEF:术后早期伤口并发症和感染发生率认为比MTX较高,故建议RA患者择期行骨科手术时,在术前停用LEF;CTX:肾脏排泄,故通常术前停用,以预防肾功不全或膀胱功能异常。

  3、非甾体抗炎药(NSAIDs) 非甾体抗炎药作用机制为抑制环氧化酶,具有退热、止痛、抗炎、消肿作用。不良反应有胃肠反应(糜烂、溃疡、出血、穿孔)、外周血细胞减少、出血、肾和肝损害、哮喘等。选择性COX-2抑制剂(如昔布类)与传统的NSAIDs比,能明显减少胃肠道不良反应。目前常用:布洛芬、双氯灭痛、 COX-2选择抑制剂等。重要原则:不联合应用。为对症治疗,不能更改病程和预防关节破坏。NSAIDS可抑制血小板COX-1活性,阻断TXA2形成,影响TXA2依赖的血小板聚集过程,从而不同程度地延长出血时间(BT)。阿斯匹林不可逆性抑制COX,作用时间约为血小板的循环寿命,即7ds,术前7-3天停(30-50%血小板更新)较好。大多数非阿斯匹林的NSAIDs为可逆性抑制COX,其作用时间取决于剂量、血药浓度和半衰期。 高选择性COX-2抑制剂对血小板聚集功能和BT无影响,如西乐葆,但其对人类粘膜伤口愈合的影响尚无研究。为防止出血,谨慎的做法是术前停用NSAIDs,ASA(阿斯匹林)在术前7ds停用,非ASA的NSAIDs根据药物剂量和半衰期,停用数日(如:3天),待其清除。COX-2选择性抑制剂可安全使用。术前因病情需要服NSAID者,停药后若疼痛加重,可用镇痛药(阿片类)、小剂量激素(得宝松)。

  4、生物制剂 生物制剂有感染风险,益塞普最好在术前1-2周停用,术后伤口恢复后一周开始用。其它生物制剂尚未见报道。

转自医学界风湿免疫频道

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发表于:2018-05-17 09:47

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