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杜立龙 三甲
杜立龙 主治医师
天津医院 脊柱外科

因病施治,稳步发展椎间孔镜手术

近年来脊柱微创手术发展迅速,尤其经皮椎间孔镜椎间盘摘除术(percutaneoustransforaminal endoscopic discectomy, PTED),俗称椎间孔镜手术,近几年来风靡全国各地[1]。PTED手术切口大约7-8毫米,通过穿刺置管后进行,对软组织破坏少、创伤小、恢复快,有人认为风险小,不必承担传统手术的风险,甚至认为PTED不开刀,迎合了很多害怕手术的患者的心理,在很短的时间内就风靡全国,除骨科外,神经科、疼痛科、甚至麻醉科也在积极开展此种手术,似乎形成新的技术浪潮[2]。天津医院脊柱外科杜立龙

一方面PTED使很多患者经过较小的创伤就得到很好的治疗效果,具有切口小、出血少、住院时间短、康复快等诸多优点,大大缩短了疗程;但另一方面,我们也应看到一些不适当PTED手术不但没有起到治疗作用,个别反而引起严重并发症,甚至造成永久性损伤,也给后续治疗带来困难。这些都充分说明疾病的复杂性,而每种手术都有本身的特点、优势和局限性,即适应证和禁忌证。必须充分认识疾病的病理改变和致病机理,根据具体情况采取合理的、最佳的技术手段,通过规范的操作,才能减少意外和并发症,得到最佳的效果[3]。

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重视诊断和评估,严格掌握手术指征

正确诊断和评估疾病是治疗的前提,随着年龄的增加,脊柱尤其椎间盘会逐渐发生退变,这也是自然的衰老过程,甚至某些滑脱和侧凸也是机体发生退变和代偿的表现,不一定会引起症状,所以决不能仅根据影像学报告椎间盘突出就盲目诊断甚至手术,椎间盘突出症必须有相应的症状、体征等临床表现才能诊断为椎间盘突出症。同样,影像学报告腰椎滑脱、侧凸也不全都是腰椎失稳,甚至融合固定手术的指征,某些退行性滑脱也可能是“稳定性滑脱”,这需要根据临床表现和动力位片综合评估。近二十年来由于CT、核磁共振等检查的普及,影像学上椎间盘突出、Modic改变、滑脱等表现越来越容易被发现,但病情轻重与影像学上突出大小等并不成正比,这说明疾病的病理改变和发病机制是影响疾病发生和转归的主要因素。例如我们将椎间盘突出症分为损伤疝出型、退变突出型、椎体后缘骨软骨病伴椎间盘突出、椎间盘囊肿[3],每型的致病机理和手术方式都不相同。损伤疝出型是椎间盘退变和损伤疝出及炎症修复改变,手术时须摘除破碎的团块样椎间盘物质;退变突出型以椎间盘退变和增生反应为主,与后侧增生的韧带、关节突自前后侧同时挤压神经而产生症状,手术时仅解除责任部位压迫即可,突出的椎间盘不需要切除;椎体后缘骨软骨病伴椎间盘突出在脊髓圆锥及以上水平或合并后凸的上腰椎手术时需要彻底解除压迫,而在下腰椎一般摘除疝出和破碎的髓核即可,不必追求彻底去除骨化物而增加牵拉损伤神经的风险;椎间盘囊肿非常少见,通过影像和椎间盘造影可确诊,手术方式有穿刺抽吸和切除等。另外,病变部位和局部解剖也是影响治疗的重要因素,例如有的极外侧椎间盘突出症,虽然突出很大,但在椎间孔外就不一定对神经造成严重的卡压,有些炎症引起的症状通过保守治疗即可缓解,不一定需要手术。

PTED虽然切口小、软组织损伤小,但同样对椎间盘造成破坏,YESS(Yeungendoscopic spine system)技术工作通道需要插入到椎间盘内,TESSYS(transforaminal endoscopicspine system)技术也要把工作通道插入椎管内,部分插入椎间盘,而且是从相对完整的侧后方插入,都不可避免地对椎间盘造成损伤,而椎间盘是缺乏血运的组织,没有再生能力,损伤后必然发生加速退变。因此绝不能因为PTED损伤小就盲目扩大手术适应证,笔者认为内镜手术的适应证与开放手术是类似的,虽然对个别需要手术但体质差的病患具有微创的优势,但不能因其“损伤小”就忽视了疾病的精确诊断和评估,造成过度治疗和损伤。精确的诊断、责任部位的判断和评估、精准手术才是最大的“微创”,过度的微创手术不仅不是微创,反而会造成不必要的损伤。

2掌握多种技术手段,因病施治

每种疾病都有其特有的病理变化和致病机制,由于疾病的复杂性,同类疾病因病理变化、局部解剖等差异可能需要采取不同的治疗方法,针对每个患者的治疗措施应该是个体化的。手术治疗方案包括手术方式和手术手段两方面含义,手术方式,包括单纯的髓核摘除术、开窗减压术、椎间盘置换术、棘突间非融合技术、融合术、固定融合术、复位矫形术等等,这需要根据疾病的病理变化和机理来确定。而手术手段则包括传统开放手术技术、小切口手术、微创入路手术、内镜手术、内镜辅助手术、显微镜辅助手术、导航和机器人辅助手术等等。以椎间盘突出为例,手术手段不仅有PTED,还有椎间盘镜(microendoscopic discectomy,MED),而且MED不仅有固定通道MED,还有可动式MED[4];传统的开窗髓核摘除术作为腰椎椎间盘突出症手术治疗的“金标准”也不应完全摒弃;针对复杂的椎间盘突出和椎管狭窄还有椎板减压、后路腰椎融合术(posteriorlumbar fusion, PLF)、腰椎椎体间融合(posteriorlumbar interbody fusion, PLIF)、微创经椎间孔腰椎椎体间融合术(minimalinvasive transforaminal lumbar interbody fusion, MIS-TLIF)等等。

PTED不仅有椎间孔入路,还可经椎板间入路手术[5],目前针对椎管狭窄,还有扩大通道的delta内镜手术。而椎间孔入路PTED又有YESS和TESSYS技术,以及所谓的靶向技术。笔者体会首先要理解掌握每种技术的原理和技巧,例如椎间孔入路PTED是利用神经被椎间盘突出向后侧推挤的病理基础,根据病变部位设计入路;对于L5S1穿刺置管困难者,可采取椎板间入路,对于椎管狭窄不需摘除椎间盘者,可采用Delta内镜经椎板间入路减压。对高度游离、分界不清、狭窄严重的可以采用可动式MED或传统的开窗手术;而对合并滑脱是稳定的复杂椎管狭窄症、腰椎滑脱症则可能需要采取开放或微创的融合手术[6]。

只有掌握多种技术手段,才能根据病情需要采取最佳的手术方式和技术,充分发挥各种技术手段的优势,达到最佳的治疗效果。微创的原则是通过最小的侵袭和干扰达到最佳的治疗效果,但如果仅掌握PTED一种技术,不分病情盲目扩大其适应证,势必会导致不恰当的治疗、影响疗效和后续治疗,引起不应出现的并发症甚至难以补救的损伤,给患者造成痛苦。所以必须掌握多种技术才能根据具体需要采取最佳手段,不应追求单一技术的高难度操作,那样不但造成操作困难,也会给患者带来不必要的损伤和痛苦。

3规范技术准入和培训,扎实开展临床研究

PTED虽然经过经皮穿刺置管进行,看似简单,但需经过出口神经根和行走神经根之间的狭小空间,在脊柱椎管内等复杂部位操作,视野相对狭小,一旦损伤神经和血管,同样会引起严重损伤和并发症,比开放手术更难以处理。所以微创手术远不是切口小和美观的问题,其前提是安全,不能损伤神经和大血管;其次对骨、韧带、肌肉等稳定结构破坏少,创伤小,出血少;由于其创面和显露范围小,必须精准定位,并要显露充分,操作方便,才能彻底去除病变、充分减压,达到满意疗效。PTED存在学习曲线和风险,尤其开展早期可能出现神经损伤、摘除不彻底、近期复发率高等问题[7]。术者必须具备丰富的开放手术经验,并进行规范化培训,熟练掌握规范的镜下操作技术,才能减少并发症,所以制定椎间孔镜的准入制度和规范化培训是当务之急。PTED开展早期需根据自身技术水平,选择容易操作的病例,由易至难,循序渐进地开展;随着技术的熟练,一些复发或复杂的椎间盘突出、腰椎管狭窄也可以通过镜下手术治疗。PTED颈椎手术等对技术要求更高,需要掌握足够的镜下磨钻等技术才能逐步开展。另外,在临床总结乃至研究中,要坚持实事求是地认真总结术中意外和并发症,不断总结经验和教训,才能逐步提高。

总之,国内PTED在全国蓬勃快速发展的黄金时期,也说明脊柱外科已进入微创时代,但必须清醒地认识到其学习曲线和手术难点,以安全有效为前提,根据具体病情需要采取最便捷有效的措施[8],避免盲目追求新技术和高难度技术,避免扩大手术适应证;避免虚报病例、夸大疗效和夸大宣传。必须具备扎实的脊柱外科功底并进行认真规范化的学习培训,制定合理的准入和培训制度,才能少走弯路、缩短学习曲线,使PTED等微创技术健康平稳地发展。

参考文献

略。

引自:徐宝山. 因病施治, 稳步发展椎间孔镜手术[J]. 天津医药, 2017, 45(2).

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杜立龙
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