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脑血管疾病的预防与治疗及常见误区2

杜全月 副主任医师 白城中心医院 神经内科
2009-06-29 2041人已读
杜全月 副主任医师
白城中心医院

 1头颅计算机断层扫描(CT)
头颅CT平扫是最常用的检查。但是对超早期缺血性病变和皮质或皮质下小的梗死灶不敏感,特别是脑干和小脑梗死更难检出。但是可排除出血性疾病,24至48小时可看见梗塞病灶。白城中心医院神经内科杜全月
    在超早期阶段(发病6小时内),CT可以发现一些轻微的改变:如大脑中动脉高密度征。

头核磁可早期清楚显示梗死灶但危重病人受到限制,病人戴起博器,假牙,动脉瘤安置金属夹等不能作核磁检查。优点:1分辨率高能清楚显示1mm的病灶。2由于对组织含水量敏感,可显示早期病灶和水肿。3可测血流速度。4无颅骨伪迹。可获得任意切面图像。T2在发病8小时可见病灶TI像16小时病灶。高级(场强)的核磁弥散加权DWI再2小时可显示缺血病灶PWI在30分钟可见可逆性损伤病灶。MRS波谱核磁可提供病灶组织的乳酸的信号可在4小时发现病灶。

2超声检查

(1)颈动脉超声检查:应作为患者的一个基本检查手段,常可显示动脉硬化斑块。但其对轻中度动脉狭窄的临床价值较低,也无法辨别严重的狭窄和完全颈动脉阻塞。

(2)经颅彩色多普勒超声即脑彩:是发现颅内大血管狭窄的有力手段。能发现严重的颅内血管狭窄、判断侧支循环情况、进行栓子监测、在血管造影前评估脑血液循环的状况。(3)经食道超声心动图(TEE):与传统的经胸骨心脏超声相比,提高了心房、心房壁、房间隔和升主动脉的可视性,可发现房间隔的异常(房间隔的动脉瘤、未闭的卵圆孔、房间隔缺损)、心房附壁血栓、二尖瓣赘生物以及主动脉弓动脉粥样硬化等多种心源性栓子来源。

3、脑血管造影

(1)选择性动脉导管脑血管造影(数字减影血管造影,DSA):是评估颅内外动脉血管病变最准确的诊断手段(金标准)。但脑血管造影价格较昂贵,且有一定的风险,其严重并发症的发生率约为0.5%~1.0%。

(2)CTA(计算机成像血管造影)和MRA(磁共振显像血管造影):是无创性血管成像新技术,但是不如DSA提供的血管情况详尽,且可导致对动脉狭窄程度的判断过度。

现在有一部分患者存在一些误区,只关心梗塞不关心血管,只是单纯稀释血液或是活血化淤的治疗,其实梗死的大部分有血管壁的病变,而有的患者忽略对血管的检查和治疗。这就像水管堵了,无论水再清也没有用一样。我建议多做一些关于血管方面的评估和治疗,其实就简单TCD就可以,有利于早期发现动脉狭窄,这项检查我院开展较好,我在门诊每天都可以筛查出脑血管狭窄的病人,给与早期干预,防止梗死效果相当不错的。

32脑梗塞的治疗原则:急性缺血性卒中是神经内科的急症 近年来应用溶拴,抗血小板聚集,抗凝及外科手术治疗取得较好疗效。临床早期诊断和超早期治疗可挽救病人的神经功能,急性期正确处理可减少病人的死亡率,致残率合并发症,提高生存率。从这个意义上说时间就是大脑

1超早期治疗:首先提高全民急救意识认识到脑卒中是一种急症,为获得最佳疗效发病后立即就诊,力争超早期合理治疗包括在3到6小时溶拴时间窗内溶拴治疗综合性脑保护治疗。

2个体化原则:任何一种单一的疗法或药物都有其局限性,根据病情程度、有无合并症、有无基础病因、年龄等因素采取不同的治疗方法,如溶栓、降纤、抗凝、抗血小板聚集、脑保护等。而综合药物、手术、康复以及其它疗法要因人适时地选用,仍是目前治疗脑血管的最佳方案。

3整体化治疗:过分地推崇某一种药物或疗法的做法是片面的,过分强调某种疗法而排斥其它疗法也不可取,不利于患者的治疗。我们提倡只有在整体观念和个体化原则的前提下,综合性治疗才能取得最佳效果。

下面我讲一下有关梗塞之后的一些误区

1高血压的处理,有些患者都有这样的认识,血栓之后应该马上降压,而且越快于好。其实AHA治疗指南指出,卒中后血压升高是多方面的,如应激反应,尿储留,疼痛,机体对脑缺氧缺的反应及颅内压升高的反应。去除后可能下降,当收缩亚大于220谨慎给予降压药。过度降压可导致病情加重。

2血糖水平应在6至9mmol/L大于10mmol/L应给予胰岛素治疗。有些人谈胰岛素色变。高血糖可加重病情,应马上使其降至正常范围。

下面我来谈一下关于梗塞后的药物治疗

药物治疗:脑动脉血流中断5分钟以上就会发生脑梗死病变中心部位已经是不可逆性损害,但是及时恢复血流和改善组织代谢就可以抢救梗死周围仅有功能改变的组织,避免形成坏死。那些组织就是半暗带。大多数脑梗死是血栓栓塞引起的颅内动脉闭塞,因此,血管再通复流是最合理的治疗方法。如果进行有效的治疗,就能减轻脑损伤的程度,促进功能恢复,但这些措施必须在一个限定的时间内进行,称这个时间段为治疗时间窗。一般为3-6个小时。溶栓治疗就是挽救缺血半暗带,通过溶解血栓,使闭塞的脑动脉再通,恢复梗死区的血液供应,防止缺血脑组织发生不可逆性损伤。溶栓治疗的时机是影响疗效的关键。

1)A静脉溶拴临床通常用的溶栓药物包括:重组人组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA),尿激酶(UK)适应症

1年龄不超过75岁;

2发病6h之内,进展性脑卒时间可延长至12h;

血压低于24.0/14.7kPa(180/110mmHg);

无意识障碍,由于椎-基底动脉系统血栓的预后较差,故出现意识障碍时也可以考虑;

 偏瘫肢体的肌力在3级以下;

 头部CT排除脑出血,未出现与本次症状相对应的低密度梗死灶;

 患者或家属同意。 

溶栓治疗的禁忌症包括:

①有出血倾向或出血素质;②近3个月内有脑卒中或脑外伤史;③血压高于24.0/14.7kPa(180/110mmHg);④神经系统症状迅速改善,或仅有轻度的神经功能缺损,如感觉丧失、构音障碍及轻度肌无力等;⑤头部CT可见大片的低密度责任病灶;⑥有严重的心、肝、肾功能障碍。

溶栓治疗的并发症:主要是1脑梗死病灶继发性出血或身体其他部位的出血。2致命的再灌注损伤和脑水肿。3再闭塞。我院是较早开展 的医院之一。(停用、复查CT、新鲜冻血浆、1单位血小板)

B动脉溶拴

在DSA数字减影动脉造影直视下进行超选择溶拴。特点动脉内溶栓治疗用药剂量小、局部药物浓度高、溶栓效果确切、再通时间短、对纤溶系统影响小、时间窗长,较为适合大血管的单一血栓或少量血块的栓塞及术后暂不适宜静脉溶栓的患者

2)抗凝治疗  肝素、低分子肝素、华法林

3)降纤酶治疗  降解血中的纤维蛋白原,抑制血栓形成。常用的有降纤酶、巴曲酶。

4)抗血小板聚集治疗 环氧化酶抑制剂: 阿斯匹林抑制环氧化酶,抑制血小板内的花生四烯酸的合成、抑制血栓素A2 合成。塞氯匹定抑制ADP诱导的血小板聚集,疗效优于阿斯匹林,单价格贵,应用不广泛,目前对阿司匹林过敏者推荐使用氯比格雷,副作用是粒细胞减少。阿司匹林双嘧达莫片(天吉)

5)脑保护治疗 

钙离子拮抗剂尼莫地平,盐酸氟桂利嗪。自由基清除剂  自由基:电子轨道上存在的不成对的原子、离子、分子。维生素E、维生素C、依达拉奉,酚类化合物具有较强的清除自由基的作用,对酮烯醇互变异构体进行研究发现依达拉奉具有较强的抗自由基的作用。现已大量应用临床。

6)脱水降颅压

7)中药制剂  川芎、丹参

8)血管介入性治疗

(2)是治疗颅外段颈动脉及颈内动脉动脉狭窄的有效办法1PTA颅内动脉成形术1992年开始。2脑动脉内支架成形术。开始1999年。适应症为药物难以控制的低流量TIA,脑动脉狭窄。现在是有效方法之一.

33脑血管疾病早期躯体康复作用

康复治疗在急性脑血管病的治疗中有其独特的地位。研究结果证明,早期进行系统、规范及个体化的康复治疗,有助于早期功能的恢复,降低致残率,近年来收到了明显的效果,有条件的医院设有专门的康复室和康复医生,康复的重要性,因为还有很多病人重视不够,结果错过了最好的康复时间,延误了治疗,留下了不应有后遗症。

我院在白城地首先开展康复治疗。近年来还提出卒中单元的概念。

卒中单元是一种新兴的病房管理模式。其最大特点就是把过去那种单纯以药物为主体的治疗模式改为把药物治疗与肢体康复、心理康复、语言训练、健康教育和生活护理结合起来,建立起一种整体的综合治疗模式。因此,卒中单元的核心工作人员除了神经科医师和护士外,还有物理治疗师、心理治疗师、语言训练师等。脑血管病的早期康复

1)保持良好的功能位置:瘫痪肢体的手指关节应伸展、稍屈曲,手中可放一海绵卷;肘关节微屈,上肢肩关节稍外展,肩下垫一软枕,大腿与小腿成直角,为了防止足下垂,可在足底放一硬枕,为防止下肢外旋,在外侧部可放一支撑物。

2) 按摩: 按摩顺序应由远心端至近心端。掌握原则为先轻后重、由浅及深、由慢而快,对患者的上肢从手指至前臂、肩关节周围,进行轻缓的按摩。

3) 被动运动: 在生命体征平稳后,无论神志清楚还是昏迷患者应早期进行肢体被动运动,包括肩、肘、指、髋、膝、踝关节的屈曲、伸展及抬举活动。

4)主动运动   当患者神志清楚,生命体征平稳后,可开展床上的主动训练,以利于肢体功能恢复,训练由简单到复杂,着重训练瘫痪肢体和软弱肌群、包括腰腹部的肌群。

5) 床下训练指导:应由一个从床上平卧到半坐位→坐位→双腿放床边坐位→站立的过程→伸胯屈膝行走。

6)日常生活动作训练:可指导患者进行刷牙、进食、穿脱衣服、拨算珠、捡豆子等自理活动,锻炼精细动作

34关于康复的一些误区

1 锻炼不当的“误用综合症”

有些性急的病人患病早期就在家人的搀扶下进行行走训练;有些患者在患侧脚上套上一根带子,然后用健侧手拉着患侧的腿走路;还有些病人在床头拴上绳子,用手拉着绳子反复练习臂力和起坐,用橡胶圈练习握力等,其实这些做法都是错误的。因为过早行走或过度练习上肢拉力,会造成偏瘫患者产生特有的痉挛姿势,一旦形成异常模式,纠正起来十分困难。偏瘫后的锻炼应当循序渐进,先从床上的练习开始,到坐位练习,到站立,再到行走和上下台阶。偏瘫后的功能训练是一种对运动功能学习的过程,不是单纯的肌力训练,锻炼过程中应注重对肌肉间相互协调能力的学习。

2长期卧床造成“废用综合症”
  另外,还有一些患者患病后,因担心过早起床加重病情而长期卧床不动。这种长期缺乏运动和感觉刺激的状态,容易造成多系统器官功能减退,医学上称之为“废用综合症”。运动系统功能减退表现为:关节挛缩、肌肉萎缩、骨质疏松等,并由此引发或加重疼痛及运动受限。心肺系统功能减退表现为:废用性功能低下、体位性低血压末梢循环障碍、肺部感染肺栓塞等。其他系统的功能减退表现为:食欲不振、便秘、泌尿系感染、皮肤指甲萎缩,以及忧郁、智力减退、假性痴呆等。

3康复不只是针灸、按摩
  北京中康医院最近对上万名脑中风康复病人随访调查显示:85.6%的患者已知道早期康复的重要性,这比5年前只有不到30%的人了解这一点有了较大提高。但调查同时发现,未接受正规康复而自行在家训练,导致误用综合症的患者也较5年前增加许多。在城镇患者中,只有不到5%的人接受正规的康复治疗,其余绝大多数由于对康复的错误认识而错过了康复的最佳时机。在了解康复的患者中,只有13%的人知道应先到专业康复机构进行康复评价后,再采取社区康复或家庭康复;多达60%的人认为针灸、按摩就是康复;有10%的人认为理疗就是康复。这说明人们对康复的认识还停留在初级阶段,需要广大医务人员深入社区进行康复知识的普及和教育,以减少“误用综合症”和“废用综合症”的发生。

            
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杜全月 副主任医师

白城中心医院 神经内科

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