都修波_好大夫在线
微信扫码

微信扫码关注医生

有问题随时问

收藏收藏

医学科普

结节性硬化症的诊断和治疗

发表者:都修波 人已读

结节性硬化症是一种常染色体显性遗传疾病。患病率约1/9000-1/6000之间,男女之比约为1.44:1。结节性硬化症与两个基因相关,一个基因(TSC1)定位在9号染色体长臂上9q34),另一个基因(TSC2)定位于16P13.3,近成人多囊肾病基因(APKD1)。

【病理改变】

异常表现可见脑、皮肤、眼、肾脏、骨骼、心脏及肺。脑部的典型表现为皮层结节、室管膜下小结及髓鞘病变。脑皮层结节是一些硬的、颜色灰白的结节,脑表面隆起直径大小约1-2cm,数目多少不等,显微镜下结节为神经胶质,由一些巨大的多核单形细胞所组成。结节可将正常脑皮压薄。最常见于额叶,少数也可见于脑干、小脑或脊髓,室管膜下小结常在脑室前角,显微镜下是些过度增生的大的星形细胞结节有钙化趋势多少不等。

结节性硬化症有时还可见到部分脑皮层缺如可能与新皮形成时神经元移行受阻有关,在缺如部位的深部常可见岛状灰质异位或髓鞘脱失区。在一些有智力低下的患儿中可见到较多的皮反缺损区或多个结节。

结节也可发生在其他脏器部位,在心脏表现为横纹肌,在结节性硬化症的小儿中发生率高达50%有横纹肌的结节硬化症患儿,大约有1/4在生后数内死于心功能衰竭

大约有50%-80%的病例有多发性肾脏肿痛,常为良性。肺脏较少波及,可表现为囊性变或纤维样变。其他器官也可有错构表现。

【临床表现】

临床表现多种多样,其主要表现为智力低下、惊厥、皮肤改变及不同部位的肿(包括脑部)。

1.皮肤表现

典型皮肤改变包括色素脱失斑、面部血管纤维瘤、指(趾)甲纤维瘤及鲨鱼皮样斑。不一定每个病儿都全部具备这些改变。本病有时也可有咖啡牛奶斑,但数目不多。

90%的病儿在出生时即可发现皮肤色素脱失斑,白色,与周围皮肤界限清楚,呈橢圆形、树叶状或外形不规则,有时为一些成簇的多发的小纸屑状斑点。色素脱失斑大小不等,长径从数毫米至数厘米。可见于躯干及四肢,分布不对称,面部很少见到。头皮部位有时也可见到,该处头发亦发白。色素脱失斑在黄种人或黑种人体检时很容易发现,白种人有时则较难看出,但在紫外线灯照射下很容易显出。

毎个病人色素肤失斑的数目多少不等,少时一块也没有,多时可达10余块。正常人有时也可见到1-2块色素脱失斑,无诊断意义。0.8%正常新生儿中也可见到色素脱失斑。生后数年内色素脱失斑可逐渐增多,面积也随体表面积增长而加大。色素脱失斑与白化病有所不同,白化病的皮肤无色素细胞,而本病的色素脱失斑有色素细胞,但黑色素颗粒减少。

面部血管纤维瘤为本病所特有的体征,以往称为皮脂腺瘤,实际并非皮脂腺,而是由血管及结缔组织所组成,颜色呈红褐色或与皮肤色泽一致,隆起于皮肤,呈丘疹状或融合成小斑块状,表面光滑无渗出或分泌物。散布在鼻的两旁及鼻唇沟部位面颊部的皮肤,数目多时可延及下颏部位,有时额部也可见到。

面部血管纤维瘤出生时见不到,1-5岁时出现,以后逐渐增多,大约12%病儿1岁时可见到血管纤维瘤,此体征有诊断价值,但并非全部病人均有此表现,大约70% -80%病人可见到。

指(趾)甲纤维瘤,在指(趾)甲周围或指甲下面,像一小块肉状的小结节。大约15%-20%病人有此表现,女孩较男孩多见,但青春期前较少见到。多发的指(趾)甲纤维瘤对本病有诊断价值。

部分病人在躯干两侧或背腰骶皮肤可见到板块状的错构瘤,称为鲨鱼皮样斑,微微隆起于皮肤,边界不规则,表面粗糙,青春期以后的病人,20%-30%可见到此病变。有些病儿在出生时即可见到前额部皮肤有微微隆起的斑块,对诊断本病有帮助。

7%-16%病例可见到咖啡牛奶斑,此体征不作为诊断标准。

2.眼部变化

50%病人在视网膜可发现肿瘤。眼底检查可见到桑椹状星形细胞瘤或斑块状错构瘤和无色素区域。视网膜的错构瘤是本病重要的体征之一。虽然大的视网膜病变可以影响视力,但完全视力丧失并不多见。偶尔病人视力丧失是由于视网膜剥离、玻璃体出血或巨大的病变所引起。

3.神经系统症状

最常见的症状是癫痫、智力低下,有时偶可见到偏瘫或其他限局性神经异常症状。80%-90%病儿癫痫,婴儿时期常表现为婴儿痉挛症,较大儿可表现为复杂部分性发作或其他限局性发作,也可为全身强直阵挛发作或Lennox-Gastaut综合征。

大约有60%病儿有智力低下,程度轻重不等,智力低下常与癫痫同时存在,也有部分病儿只有惊厥而无智力低下。

神经系统结节数目多少不定,常位于侧脑室底室管膜下,x线平片可见有钙化影,但钙化需要时间,故婴儿不常见到,但CT早期即可发现密度增高呈油滴状小结节,MRI可显示肿瘤与脑室的关系。病理组织学属错构瘤,脑皮层也可见有结节,平均宜径1-2cm,数目多少不等,肿瘤可引起颅压高、行为改变及难控制 的惊厥。部分病例还可见脑皮层缺损区,可能是在新皮层形成时神经元移行受阻有关,皮层缺如部位的深部,常可见岛状灰质异位炷或髓鞘脱失区。

4.其他系统

结节性硬化症可累及除外骨骼肌以外的身体其他部位。50% -80%结节性硬化症的病人肾脏有血管肌脂瘤,此肿瘤组织学上属良性,由平滑肌、脂肪组织及血管组织所构成,肾脏肿瘤在小儿不似成人多见。

2/3病人心脏有横纹肌瘤,这种心脏肿瘤病人大部分没有症状,典型的受累表现为生后不久出现心力衰竭,可由于心腔内肿瘤所引起。肺部疾患包括肺部淋巴管肌瘤病,女性多见。

【诊断】

诊断本病主要依据皮肤的特殊改变、惊厥、智力落后或倒退,婴儿期的主要表现是皮肤色素脱失斑、婴儿痉挛及发宵落后。

1998年美国国立卫生研究院提出本病的诊断条件,被许多作者略作修改后应用。

结节性硬化症诊断标准

主要特征 次要特征

皮肤 多发的牙釉质破坏小凹陷

面部血管纤维瘤 直肠息肉

多发性指(趾)甲纤维瘤 骨囊性变

3块以上色素脱失斑 脑白质“移行痕”

鲨鱼皮样斑 牙龈纤维瘤

脑部病变 肾以外器官错构瘤

脑皮层结节 视网膜无色性斑块

室管膜下结节 皮肤“纸屑样”色素脱失斑

室管膜下巨细胞星形细胞瘤 多囊肾

眼部病变

多发性视网膜错构瘤

其他器宮肿瘤

心脏横纹肌瘤

淋巴血管肌瘤

肾血管肌脂瘤

确诊本病至少需有2项主要特征或1项主要特征及2项次要特征;可能为本病需有1项主要特征及1项次要特征;可疑为本病的有1项主要特征或2项次要特征。

尽管本病可通过基因诊断,但检测手段较复杂而且所需费用昂贵。通过表46-1所列出的表现,临床也可对此病做出较准确的诊断。

【治疗】

针对癫痫可选用抗癫痫药物,氨己烯酸对结节性硬化症所致的婴儿痉挛有较好的疗效,但此药可能出现视野缩小。其他类型的发作可选用除丙戊酸钠、卡马西平外,还可考虑应用托吡酯、拉莫三嗪、奥卡西平等。

药物控制不满意的可考虑手术治疗,术前需进行神经影像学检査及脑功能成像,明确癫痫灶部位。如定位于皮层非功能区,而且为单一致痫灶,手术切除后可使78%病人不再发作,20%病人发作频率减少。

无手术条件的也可试用生酮饮食疗法,Kossoff(2005)报道12名结节性硬化症并发癫痫的儿童,采用生酮饮食治疗6个月后,11名小儿发作减轻50%以上。

--引自《小儿神经系统疾病基础与临床》

本文为转载文章,如有侵权请联系作者删除。
本文仅供健康科普使用,不能做为诊断、治疗的依据,请谨慎参阅

收藏
举报
×
分享到微信
打开微信“扫一扫”,即可分享该文章

发表于:2015-02-14