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原创 肉芽肿GLM的局部播散与种植

杜玉堂 主任医师 东直门医院 乳腺科
2013-10-17 587人已读
杜玉堂 主任医师
东直门医院

  肉芽肿性小叶性乳腺炎,英文缩写GLM,我简称“肉芽肿”。全世界各国都有病例报告,但发病率差异极大。浏览国外270多篇GLM文献,无一例外的认为GLM是一种难以对付的临床疾病,医生往往陷入困境dilemma,进退两难,不知所措。无奈之下,只好求助于肾上腺皮质激素;要么就是氨甲喋呤、秋水仙碱、硫唑嘌呤、羟氯喹等免疫抑制剂;要么就是抗结核三联药物试验治疗;实在没法了,干脆就是观察,坐等自愈,美其名曰“期待性治疗”,这只能说明一个问题——肉芽肿GLM是世界难题,目前尚无最有效的治疗手段。我们做了300多例手术,均经乳腺权威病理专家丁华野教授确诊,证明肉芽肿早期手术效果很好,不仅复发率低,而且外形可保。 一旦皮肤红肿,脓肿和窦道形成,手术最佳时机已经错过,手术复发率就会增加。受累的红皮必须切净,如果残存一点点,就有可能发生真皮化脓性肉芽肿性炎,这是局部复发的主要原因(图1、2)。有一例大小手术已经7次,全是几毫米的小片红皮作怪(图3),甚至远离乳房的引流管口取出达4厘米的肉芽肿栓,细长圆滑如同蠕虫(图4),这说明肉芽肿的局部侵袭性相当严重,肉芽肿病灶可以远离腺体而独立存在,这也可以解释为什麽乳房单纯切除术后即完整切除乳房以后,仍有复发的病例报告。肉芽肿GLM虽然病理上不是恶性,但局部有很强的侵袭性和复发性(non malignant but it may be locally aggressive and recurrent) ,这是全世界所公认。目前我还不知道是什麽成分引起侵袭或复发,是PH值高达8.5的脓液刺激?还是肉芽肿病灶残留?我们已经全乳探查,仔细寻找,反复冲洗,肉眼绝对找不到任何可疑病灶的情况下,才进行整形缝合,但还是不能确保不复发。以前局部复发的病例,都不排除零星或肉眼看不见的病灶播散与种植,颇有那么一点恶性嫌疑。我们知道临床有些肿瘤,病理上确实属于良性,但是手术后复发率很高,例如乳腺的巨纤维腺瘤、叶状肿瘤(以前曾叫叶状囊肉瘤),还有腹壁的硬纤维瘤,可称为临界性肿瘤,就是介于良恶性之间的意思,乳腺GLM是否也有类似的性质?肉芽肿从来就是难治之病,肉芽肿性炎可以发生于任何部位和器官,例如口唇肉芽肿性炎切除范围太小,复发难免,切多了必然影响面容和口腔功能。臀部肉芽肿,软组织虽够多,但无论怎样扩大切除仍然有复发的可能。  北京中医药大学东直门医院乳腺科杜玉堂
  一般形容癌的扩大是说癌细胞侵润Infiltrate,侵润就是渗透、就是发展,残存癌细胞是任何癌症术后复发的根本原因。形容肉芽肿的局部复发,常用侵袭aggressive,而不说侵润,其实本质可能类似。那么肉芽肿性小叶性乳腺炎是怎么复发的呢?是什麽细胞成分?还是哪种炎性介质?现在我们可以证明:GLM可以在真皮内、脂肪组织内继续生长,不需要依托乳腺的腺体,即可以在远离腺体的部位继续发病,这就是GLM 的局部播散与种植,也是引起局部复发的主要原因。众所周知癌症还有远处转移的可能,目前尚未发现GLM有转移的特性,但是肉芽肿GLM常合并下肢结节红斑,全身多处关节肿疼痛红肿,行走困难,甚至有牙痛、头疼,酸懒倦怠,高烧不退等全身性表现,一定是某种成分进入血液才会刺激这些远离乳腺的部位,这种临床现象在浆细胞性乳腺炎或乳腺瘘管等其他种类的乳腺肉芽肿性炎症中未曾见到过。所以我们认为,肉芽肿GLM是病理良性,临床有恶性倾向的一种特殊疾病,可能属于自身免疫性疾病的家族成员之一,是一种难以驾驭的疑难杂症。追其病因,还要从流行病学角度进行研究,为什麽英美发达国家的白种人发病率很低,为什麽那些发展中国家,尤其我国南方诸省市的病人急剧增多,难道经济发展就不能顾及饮食与环境污染吗?

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杜玉堂 主任医师

东直门医院 乳腺科

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