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杜玉堂 三甲
杜玉堂 主任医师
东直门医院 乳腺科

09年以前乳腺“肉芽肿”271例综述

肉芽肿性小叶性乳腺炎GLM,本文简称“肉芽肿”。1872年kessler首次报道,1986年国内开始有病例报告,至2009年底国内发表论文共49篇,删除临床或病理描述含混不清的文章和相互重叠的病例,总共39家医院271例GLM,现统计分析如下:

  

一、病因学探讨:

确切病因尚未明了,多数学者认为是属于自身免疫性疾病,是对自身淤积乳汁的超敏反应,有人认为与避孕药,外伤,感染等有关。多为经产妇,平均距产后5年,发生于哺乳期5例,提示发病与哺乳障碍有关。但是本组年龄的最小的只有16岁(宋爱莉,山东省中医院报道),未婚和未生育17例,占6、27%,显然乳汁淤积学说不能解释这些病例。本组有18例(仅占6、64%)口服避孕药或服人工周期调理月经的药物,这还不足以说明“肉芽肿”发病与避孕药有关。但我的病例与紧急避孕药或药流、高催乳素血症、风湿性病变有关,详见另文。 北京中医药大学东直门医院乳腺科杜玉堂

 多数学者认为“肉芽肿”是无菌性炎症,所以抗菌素是无效的。有人从病灶中培养出厌氧菌,棒状杆菌,荚膜菌等,有人发现了结核菌L型,但目前还不能证明病原体致病的说法。

 

二、一般资料:

1、年龄:16——62岁(周长玉,南京军区总院报道),平均年龄35、67岁,中位年龄33、14岁。比浆细胞性乳腺炎(简称“浆乳“)的中位年龄稍大,比乳癌平均年龄小10—15岁。

2、病程:最短1天,中位病程2、5个月,与乳癌相比相对较短,在这么短的时间内肿块却相对较大,本组最小1、5cm,最大15cn,一般4—8cm,有48例(17、71%)记载短期内生长加快即肿块突然增大的现象(这个比例数偏低),而乳癌多是渐进性长大的。

本组病程最长9年,可惜文章没描述9年的过程,是不是反复发作的?“浆乳”最长30年。乳癌自然史只有4年半,如果乳癌9年该是什麽样子呢?

3、肿块:“肉芽肿”以肿块,或因疼痛发现肿块而就诊,位置以外上象限最多,肿块的位置与乳癌相当。位于乳晕旁(中心区)26例(9、59%),统计这个数是为了与“浆乳”鉴别,“浆乳“多发于乳晕旁。很多文章说“肉芽肿”的肿块位于乳晕区以外,并不绝对。“肉芽肿“可以蔓延很远,经常很快发展到乳晕下。本组肿块多发7例,双侧9例,这个比例明显大于乳癌。

4、疼痛:“肉芽肿”早期疼痛不明显,临床应当首先考虑乳癌,但“肉芽肿”疼痛的机率和程度明显高于乳癌,本组有轻微或中等疼痛89例,剧痛难忍4例,刺痛2例,总有疼痛病例95例,占35、05%,早中期乳癌有疼痛症状仅在10%左右,多是隐痛,少有剧痛。

5、红肿47例,破溃24例,共总占26、19% “肉芽肿”自然发展必然有红肿,形成多发而小范围的脓肿,最终破溃长久不愈。“肉芽肿”到了红肿、破溃、出脓阶段,炎症征象已经明朗,与乳癌鉴别就不难了,但与“浆乳”鉴别较难。“肉芽肿”的红肿(我称之为顶红,好比仙鹤的头顶红)与炎性乳癌的大片泛红是有区别的。

6、乳头凹陷58例(21、40%),乳头溢液30例(11、07%),本组皮肤粘连43例,4例橘皮征,再加上乳头内陷,是很像乳癌的,所以误诊可以理解。乳头异常或溢液的比例低于“浆乳”,但明显高于乳癌。

7、腋淋巴结肿大66例,占24、35%,比乳癌相对少。但腋淋巴结可否触及对鉴别诊断帮助不大。

8、体温:高烧4例,低热10例,多数“肉芽肿”病例全身反应不明显,体温不高,WBC正常,我发现的游走性关节疼痛、下肢结节红斑等风湿性改变在本组病例中没见有人描述。

 

三、“肉芽肿”极易误诊:

“肉芽肿”很容易误诊为乳癌,尤其在只表现为无痛性肿块的早期阶段,可有皮肤粘连,按临床医生的思维逻辑首先想到的就是乳癌,而彩超、钼靶“肉芽肿”影像又缺乏特异性,所以极易误诊。但是彩超发现不规则管状或蜂窝状低回声很有诊断价值。针吸如果吸出炎性细胞则有助于诊断,单靠针吸细胞学术前确诊“肉芽肿”实属不易,北京医院厐建欣2000年报告一例,说至1998年国内外只有3例。南昌三院汤兵辉2007年报告“8例针吸仅1例诊断为“肉芽肿”,这可以算是第五例。

总之,临床、彩超、钼靶或加CR、针吸,术前误诊率都是很高的,本组文件中明确报告术前误诊率的有13篇,共误诊161例,平均误诊率达70、80%,其中100%误诊有4篇,90%以上2篇,80%以上2篇,其他少数几例的报道术前也是误诊的。

为什麽会有这么高的误诊率?固然有“肉芽肿”很像乳癌的客观原因,但是临床医生,包括B超、X线医生在主观意识上存在着“肉芽肿”的空白,这不能不说是最主要的原因。

   

四、“肉芽肿”的病理特征:

 “肉芽肿”的诊断主要靠石蜡切片,本组冰冻切片一例误诊而误行根治术,所以当冰冻拿不准的情况下,耐心等石蜡切片是必要的,乳癌的诊断也有这种情况。尽管“肉芽肿”的肿块在有红肿或脓肿之前明确诊断是困难的,但在手术台上一旦切开肿块就会发现特有的表现,

切面所见:

1,切面灰白色或灰黄,质韧(硬度高于正常腺体),无包膜,边界不清楚。

2,切面上散在点状、粟粒至黄豆大突起的暗红色结节。

3,有少量脓性或脂性牙膏状或粉刺样溢出。如果切面颜色发暗就很像导管浸润癌,但硬度不够,病灶不集中成块,切面不内陷,不放射状伸向周边。

4,病灶散在,大小不一,表面互不相通或呈蜂窝状,其下蔓延较远,当中烂肉馅状,或是脓腔,一般脓量2—5毫升,个别脓腔较大。

 

镜下所见:“肉芽肿”有典型的病理形态学特征,是确诊的最后依据。

镜下所见,具有共性。病变是以小叶为中心的肉芽肿,多发散在,或相互融合,早期病灶局限在小叶内,晚期可破坏小叶结构侵犯到小叶间隙、皮下或乳腺后间隙的脂肪组织。肉芽肿的细胞成分是上皮样细胞、巨噬细胞(郎罕氏型为主)淋巴细胞,中性粒细胞,少数浆细胞,有时嗜酸性粒细胞明显浸润。肉芽肿中心是嗜中性粒细胞及其形成的微脓肿(镜下可见),可融合成肉眼可见的小脓肿,也能发展成较大脓腔。肉芽肿周边是增生的纤维组织层层包绕,并有新生毛细血管。肉芽肿之间炎性细胞浸润,成堆或散在,构成慢性炎症的背景。病变范围内不一定有导管扩张和导管周围炎表现,肿块周边为洁白柔韧的正常腺体或脂肪,腺体中可有腺病等一般性增生表现。肉芽肿中心可有少量坏死,但非干酪样坏死,抗酸染色(结核杆菌)阴性,PAS(霉菌)染色阴性。

肉芽肿是慢性炎症很常见的病理学形态,并非本病所独有,“浆乳”也常伴有肉芽肿形成,有时镜下肉芽肿成堆,故有人叫浆细胞性肉芽肿。还有其他少见的6种肉芽肿性病变,所以病理科医生仅笼统的报告“肉芽肿性炎”是不够的,应当准确的报告GLM病名。故检索的文章中有2例男性肉芽肿性炎,未纳入GLM的病例统计。

 

五、治疗与预后:

1、手术是彻底治愈“肉芽肿”的方法,采用扩大的区段切除术,但多数文章只说治愈出院,没提随访结果,仅1例复发,有的随访1—2年,一例随访最长8、5年,因随访例数太少,年限太短,尚不能说明术式与远期疗效的关系。但是采用单纯的肿块切除的,都切除不干净,术后即伤口化脓,需第二次扩大切除才得以治愈,说明局部切除效果不佳。晚期病例炎性肿块蔓延很广,又有化脓破溃,有人主张单纯乳房切除术,我不赞同为了炎症而切除整个乳房。271例的治疗中误做改良根治术4例,单纯乳房切除术16例,化疗8例,这十分之一的病人显然是不幸的,医生的错误也是低级的。

2、切开引流引流仅是权宜之计。

本组有4例高热,可能继发了化脓菌感染,切开引流是必需的。还有15例脓肿形成,也毫无例外做了切开引流,也有几例靠切开引流治愈出院的,但痛苦而漫长,这仅是个别病例,不能把“肉芽肿”的彻底治愈寄托于简单的切开引流术上。

3、抗菌素与中药的应用:

  多数作者认为抗菌素治疗“肉芽肿“基本无效,有部分病例肿块变小,疼痛减轻,可能支持有潜在的厌氧菌的感染。也可能与继发的一般致病菌感染有关。发炎就用抗菌素已经是人们(包括医生、病人和家属)已经僵化的思维模式,“肉芽肿”或“浆乳”都有过量、过久浪费高级抗生素的问题。本组大部分病例请过中医治疗,有一定效果,但多不能治愈,最终仍以手术解决。

4、皮质激素的应用:

文献有用皮质激素的建议,本组仅有一例术后不愈合,口服强的松5mg,日三次,连服21天治愈。但皮质激素仅在必要时使用,不能作为常规,也不能彻底根治“肉芽肿”,徒增术中出血和手术的风险性。本组绝大部分病例没有用激素治疗,说明大家的慎重态度。

 

真诚赞赏,手留余香
杜玉堂
杜玉堂 主任医师
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