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中风新概念

中风是严重危害人类健康的常见病、多发病,在许多国家心脏病、恶性肿瘤和脑血管病是病死率最高的3大疾病。随着人们生活水平的提高和人口老龄化的加速,中风发病率逐年上升,其致残率、复发率、死亡率也较高。如何广泛地开展中风知识宣传,更加全面地指导病人及其家属正确认识和对待疾病,进行积极有效的预防。治疗和康复,是当前许多国家的重点研究课题之一。好大夫工作室康复科华东
  作为从事临床工作多年的神经内科医生。在工作中经常遇到很多患有高血压病、糖尿病等疾病的患者,由于缺乏相应的预防保健知识,不该发生中风而发生了中风;一些发生中风的人又因为没有应急的常识而丧失了最佳的治疗时机,影响了机体的康复,甚至被死神夺去了宝贵的生命。还有一些中风患者因为治疗、康复措施不得当而使可以恢复的肢体留下了瘫痪等后遗症。每当看到中风给个人和家庭生活带来的巨大阴影和痛苦时,我的心就隐隐作痛。为患者不知道在疾病的过程中自己应该做些什么,乃至于疾病持续进展发生了严重并发痛而痛惜。为此怎样才能有效地保护您的身体不被中风所困扰,在平时的生活中应该注意什么,出现了什么症状时,就是机体对您发出的警告。不幸发生中风时,应该采取哪些应急措施,才能急取抢救时间,并将损害程度降到最底。希望每一个具有中风危险因素的人及中风患者都能深刻认识到自己在预防和治疗中的重要性,了解成功的预防和治疗需要每一个个体及家人的积极参与,单靠医生的努力并不能达到最佳效果。只有具备一些相应的医学科学知识才能把握住自己疾病的每一个环节,有危险因素时及时发现,尽快消除,达到预防疾病的目的。患了疾病,正确处理,使机体早日康复,这样健康的金钥匙才能掌握在自己的手里。
  一、中风与脑血液循环的关系
  中风是脑血液循环发生了急性障碍的一种疾病。要想了解认识中风,应该首先了解脑的血液供应情况。由于脑是机体的最高中枢,为了维持高级神经活动和正常代谢活动的进行,不管是在睡眠、觉醒、安静或活动时脑的血液循环始终保持恒定,所以相对于其他器官来讲,脑的血液循环更具有一些特殊性和重要性。人脑的重量仅为人体体重的2%-3%,而脑的耗氧量却占全身总耗氧量的20%。脑组织与其他器官不同,本身几乎没有供给能量物质的储备,全部依赖脑动脉系统供应的新鲜血液来维持生存和生理功能。所以脑细胞对缺血和缺氧的耐受性很低。因此不管任何原因导致脑供血不足或中断,均可引起神经细胞的缺血、缺氧、水肿或坏死,出现严重的神经精神症状和阳性体征。研究表明,若局部血液停止10-30秒,脑细胞即受伤害。若局部血流停止30分钟,大脑细胞广泛被破坏则发生不可逆性的改变。由此可以看出大脑血液供应的重要性。若脑血流减少但未完全中断,脑细胞虽因缺血、缺氧而丧失功能,但仍能存活6-8小时,因此对急性脑血管疾病应该积极预防,一旦发生应及早确诊,争分夺秒地加以抢救。
  二、脑血管的分布和特点
  脑组织的血液供应由4条大动脉完成,即两条颈总动脉构成的颈内动脉系统和两条椎动脉构成的椎基底动脉系统。颈内动脉供应大脑半球所需血流量的3/5。如果这一部分发生缺血,病人会表现为偏瘫、肢体麻木、失语等。椎基底动脉供应脑部血流量的2/5。如果这个系统的动脉缺血,病人则表现为眩晕、耳鸣等。
1.颈内动脉系统的主要分支有:① 股动脉。②后交通动脉。③脉络膜前动脉。④大脑前动脉。⑤大脑中动脉:是颈内动脉的直接延续,并且是其分支中最粗大的一支,是供应大脑半球血流量最大的也是最容易发生循环障碍的一支动脉。大脑中动脉的中失支(又短豆纹动脉)是一条十分重要的血管,供应内囊与基底节。由于豆纹动脉从大脑中动脉发出时呈直角状,而大脑中动脉是颈内动脉的直接延续,其内压力高,冲击力大,所以才及易发生破裂出血。因此豆纹动脉又称出血动脉。
  2.椎基底动脉系统:椎动脉的颅外部分特别是双侧锁骨下动脉起始部,是动脉粥样硬化斑块的好发部位。由于在颈椎横突孔内穿行,若颈椎关节骨质增生,则容易压迫椎动脉,引起椎一基底动脉系统短暂脑缺血发作。
  椎一基底动脉系统的主要分支:①小脑后下动脉,左右各一,是椎动脉在颅内最大的分支,所以椎动脉狭窄时,受的影响最大,供血障碍明显。这条动脉的血栓形成也是椎动脉最常见的病变。②小脑前动脉,发自基底动脉,主要供应小脑的一部分、桥脑的一部分和延髓的一小部分。③内听动脉,主要供应前庭和耳蜗。由于人类内耳的半规管感觉特别敏感,血流量或血压稍有下降就可以引起平衡障碍,出现眩晕、恶心、呕吐等症状,耳蜗血流阻断可致突然听力丧失,所以内听动脉的症状是椎一基底动脑病变的一个信号。④桥脑支,主要供应桥脑,包括旁中失支与旋支。通常所指的桥脑出血,多系桥脑旁中失动脉破裂所致。⑤小脑上动脉。⑥大脑后动脉,亦发自基底动脉,供应小脑的一部分和大脑半球后部的一部分。
3.脑底动脉坏:前交通动脉、两侧大脑前动脉、两侧颈内动脉、两侧后交通动脉、两侧大脑后动脉相互结合,形成脑底动脉环。使得大脑前、中、后动脉相互吻合,颈内动脉系统和椎一基底动脉系统这两组大动脉系统联通。在正常情况下,颈内动脉系统和椎一基底动脉系统以及左右两侧脑动脉之间的血流并不交流。但当其组织成动脉中的一支阻塞或狭窄,另一侧压力相对增高时寸出现血液分流,由健侧代偿性地流入缺血区,减轻或消除血管阻塞或狭窄所引起的症状。可惜,几乎有一半的人其基底动脉环有先天性异常,使之在脑动脉阻塞后不能提供良好的侧支循环,而引起严重的缺血症状和体征。
  除了通过基底动脉环使前后两组大动脉系统联通外,大脑前动脉,大脑中动脉,大脑后动脉的末端相互间有广泛的侧支吻合,颈内动脉与颈外动脉间,椎一基底动脉与颈外动脉间,脑与脑膜动脉间均有吻合。这些吻合支就像一些后备管道,在主营道发生狭窄或阻塞时开通,或多或少能缓解一些缺血、缺氧症状。
  侧支循环能否迅速建立也就是说后备管道能否开通供血,与脑血管结构,病理变化,病变部位以及影响脑血液循环的各种因素有关。其中与动脉管径的关系尤为密切。老年人患有中风者,大都有高血压、动脉粥样硬化以及其所引起的血管管腔狭窄的基础,建立良好的侧支循环是有一定困难的。
  三、为什么大脑的血管比人体其他部位的血管更容易破裂和梗死呢?
  这是因为脑动脉的管壁结构与人体其他部位的血管不同。脑动脉内膜层较厚,有很好的弹力膜,中层和外层膜壁较薄,不具备弹力膜。正是由于这种结构特点,脑动脉基本上没有搏动特征。这对保护和不影响脑功能极其有益。管壁薄是其容易出血的一个原因。脑动脉细、长,而且弯曲大,随着血管长距离的走行,管径逐渐减小,这些特点加之缺乏弹性搏动,管壁较薄,使得动脉不易推动和排除随血液循环而至的栓子及堆积越来越多的胆固醇、脂质等物质,从而容易发生梗死、变性。脑动脉弯曲度大,在血压过高时,也是导致脑动脉易于发生出血的原因之一。另外脑动脉不像身体其他部位那么与静脉伴行,而是通过颅脑中特有的静脉窦帮助血流回流。这使得中风后的症状更加复杂化。
  四、影响脑部血液供应的因素
  影响脑部血液供应的因素很多,综合起来有以下几点:
  1.颅内的因素:A.脑血管阻力,脑血管阻力是指血液在脑血管内流动时所产生的局部摩擦力,它代表1升血液在1分钟内流过100克脑组织所需要的压力。脑血管阻力以千帕(kpa)计算,按下列公式求得:脑血管阻力=平均动脉压/脑血流量。从公式中可以看出,在平均动脉压不变的情况下,脑血管阻力增加时,脑血流量减少,阻力减少时,脑血流量增加。还可以看出脑血管阻力和血压是决定脑血流量的最直接的两个基本因素。脑血管阻力受脑血管的大小与张力(管腔直径、管壁结构),颅内压和血液粘稠度等因素的影响。B.管腔直径:脑动脉管腔直径的大小与脑血流量有密切关系。患脑动脉硬化时,由于动脉内膜变厚,有硬化斑形成,管腔狭窄,脑血管阻力增大,脑血流量减少。高血压病人其脑血管阻力平均大于正常值的88%,因而尽管血压高,脑血流量仍有可能减少。正常人50岁以后,随着年龄的增长,脑血管阻力逐渐增加,脑血流量也逐渐减少。老年人的脑血液循环和耗氧量较年轻人平均减少30%左右。C.管壁结构:脑血管管壁的结构是影响脑血流量的重要因素,一定程序的血管紧张度是维持血液循环的必要前提,但紧张度过高,则会使脑血流量减少。如:脑动脉硬化时,脑血管弹性降低,紧张度增高,则脑血流量减少。脑动脉瘤时,脑血流量较正常增加。D.颅内压:当颅内压力增高时脑血流量减少。若颅内压力增高到接近或等于平均动脉压时,脑的血流会停止。然而正常机体中颅内压与脑血流之间存在着生理的自动调节。当颅内压增高时,反射性地引起动脉血压的增高,使脑灌注在维持在一定水平以减少脑血流量的降低或使脑血流量降低。但是脑血流的自动调节是有一定的范围的。慢性高血压病,特别是动脉硬化明显者,脑血流自动调节的下限和上限均上移,在这种情况下,如果血压降至于正常或正常偏低,就可能引起脑供血不足,出现嗜睡或发生脑梗死。E.大脑的新陈代谢:大脑新陈代谢的改变可引起脑血流的改变。当大脑代谢旺盛时,脑血流量增加。F.其它因素:如心脏有某些疾患时,脑血流量往往减少,导致脑部普遍性缺血。这是因为:①心搏出量或循环血量减少导致脑部缺血。②动脉压下降,血流缓慢。③充血性心力衰竭时,血液粘稠度增高。④心脏病时往往伴有血管内膜的改变。
  脑血流受血压的影响较其它器官更为明显,当动脉压增高时,脑血流量增加,当动脉压下降时,脑血流量减少。血压有急骤的增高或降低,尤其是忽高忽低等显著波动时,不稳定的血压对脑血流的影响更大,对脑动能的损害更明显,所以高血压病人降血压时,一定要平稳缓慢,避免血压波动太大。
  当血管径和脑灌注压不变时,血液粘稠度升高,脑血流量降低,反之,则脑血流量增加。周围血管阻力的变化也是影响脑血流量的重要因素。周围血管阻力的大小取决于动脉管径、血管张力、血液粘稠度、循环血量、血流速度等。周围血管阻力与脑血流量成反比。
  五、中风的病因
  任何事物的发生和变化都有内因、外因两大因素。内因是基础,外因是条件,外因通过内因而起作用。中风的发生也是一样。看起来中风的发生是突然而急骤的,其实在发病前的相当一段时间内,患者体内已经存在着能够引起中风的病理变化,这些病理变化,是发生中风的内因。中风的病因与病理学相当复杂。多种危险因素长期作用于脑血管,引起慢性的病理生理性改变,在此阶段机体通过各种代偿机制调节脑血管功能,在调节能力没有崩溃前,病人一般无明显症状,直至脑血管结构出现严重器质性损害,代偿能力崩溃,病人突然出现临床发作。也就是说,中风是一种由多因素诱发的慢性病理过程。那么哪些病因能引起这些慢性病理变化呢?
  1.动脉粥样硬化:动脉粥样硬化是指在增厚的动脉壁中有脂质沉积,大量脂质在局部堆积后形成“粥样斑”。
  “粥样班”形成的结果使得输送血液的管道变得狭窄或薄粥,血管壁变得凸凹不平,血中的内容特更易于附着,血栓易于形成或血管易于破裂。
  2.动脉炎:各种性质的动脉炎,均可引起脑血管的损害,使血管壁内膜增厚,管腔狭窄。
  3.脑动脉瘤及血管畸型:脑动脉瘤好发于颅府动脉环,可以单发也可以多发。是蛛网膜下腔出血最常见的原因。脑动脉瘤的病因不详,动脉粥样硬化可促使动脉中层进一步变薄,并使弹力层退变,使其易于扩张成瘤,而突然的血质升高往往是脑动脉瘤破裂的主要原因。
  脑血管畸形包括先天性变异,血管狭窄,动脉静脉瘘等。都可引起颅内出血性疾病。
  六、中风的先兆
  中风是一种多因素诱发的慢性病理过程。很多疾病都能引起中风的发生。不同病因所致的中风,其预防,治疗的侧重点和方法也不同。只有了解自己所患中风的病因,才能有的放矢地调整自己的生活方式,配合医生控制好疾病。首先要重视中风的各种先兆症状,防患于未然。例如李老师正在给别人上观摩课时,突然感觉右侧肢体麻木无力,言语含混不清,急忙用左手扶住讲台,几分钟后上述症状消失。过后李老师自己没有任何不适的感觉,也没将此当回事。8个月后张老是因患中风去世,偏瘫的肢体恰恰是右侧肢体。其家属和学校的老师才意识到8个月前张老师突然有几分钟不能讲话,站立不稳是中风将要发生的先兆。
  尽管中风的发生往往突然而急骤,但不少中风病人发病前常常会有各种各样的先兆。所谓中风的先兆就是中风发作之前的一些征象。这些先兆症状和中风症状很相似,只是持续时间极短,容易被误解为一些局部病变,而且发作后容易被人忽视。元代罗天益认为:“凡大指,次指麻木或不用者,3年中有中风之患。”明代张三锡强调:“中风者必有先兆,中年人但觉大拇指作麻木或不仁,或手足少力,或肌肉微掣,3年内必有暴病。”这些都反映了我国古代医学对中风发生之前常有先光的认识。
  中风一旦发生治疗起来不仅费时、费力、费钱,而且易留后遗症。如果病人早期能注意到这些现象并加以防范,及时就诊常常可避免中风发生后所致的生命解除和肢体残疾。要防患于未然,首先应当了解一下中风的种种先兆,以免已经出现了中风的先兆,自己却浑然不觉,不以为然,直至中风发生,悔之莫及。
  中风的先光分为远期先兆和近期先兆,远期先兆出现于发病前的几个月或骨年以前。前面所讲述的李教师的情况就属于远期先兆。远期先兆是中风最早期的信号常常表现为头晕、头痛,一侧肢体麻木无力,面部麻木,语言含混等症状,当椎基底动脉系统有供血不足的情况时,病人会出现头晕、头痛、站立不稳,有些甚至可以出现跌倒。近期先兆常发生于发病前几分钟,几小时或几天。发生前有一些情绪激动、过劳、气候突变等诱发因素,在这些因互诱发下患者出现剧烈头痛,言语障碍,烦燥不安,嗜睡健忘,肢体麻木无力等。如果病人有一砦 引发中风的疾病,如高血压、糖尿病,或有远期的中风先光,或体栓时曾经得到医生的警告,又有诱因诱发先兆症状时,说明中风随时就会发生,此时时间就是生命,应即就医。早到医院一分钟,就意味着多救活一部分脑细胞,甚至乇底避免脑细胞缺血坏死。
  1.短暂性脑缺血发作(TIA)
  短暂性脑缺血发作又称为小中风(英文缩写TIA)。从名称上就可以看出它的第一个特点,即短暂性。小中风的发作一般历时几分钟,亦可不达30分钟,一般其症状体征应于24小时内完全恢复,不遗留任何刚发过病的蛛丝马迹。其第二个特点是经常反复发作。发作次数多则一日多次,少则数周,数月,甚至数年才发作一次。小中风是脑梗死的先兆,如病人出现此种征兆后顺其自然,不加以治疗,约25%-50%将于5年内发生脑梗死,其中半数在小中风发病后1年内,20%在30天内发生脑梗死。
  小中风的表现因血管病变的部位不同而有很大的差异常见的临床表现有以下几种:①突然出现一侧肢体麻木,刺痛感,无力,面部发麻,特物不稳,经数称、烽分或数小时后这种征象便彻底消失,患者恢复如常。②突然出现头晕,眼花、恶心、行走不稳、甚至跌倒在地,稍事休息后很快恢复常态。③讲话突然语塞,出现言语不清,口齿不灵现象,短时间内恢复。出现这种情况表明大脑优势半球受累。④突然视物不清,常见为单眼一过性黑朦。⑤近期出现异常健忘,情绪不稳,性格改变等。
  但不是说所有脑梗死的患者都必须经过这一先兆而后发病。很多脑梗死患者可以没有短暂性脑缺血发作而直接中风,因此,还应密切注意其他的先兆特征。病例:女性,58岁,1997年11月9日晚9时就诊,主诉为反复出现右侧肢体麻木伴活动不灵1天,同时伴语言含混,口眼内斜,每次发作10余分钟左右,发作间歇期症状完全消失,1日来发作3次,就认时检查未发现神经系统异常症状,头颅CT检查未见异常,临床诊断为短暂性脑缺血发作。
  2.头痛、头昏加重
  既往无明显头痛史,近期出现明显的头痛和头错,或既往有偏头痛史,近期出现头痛,头昏加重,发作频繁,则有可能发生中风。
  头痛虽然是许多疾病常见的症状,但中老年人出现头痛常常与脑循环障碍有关。对于既往无头痛史的中老年人近期出现明显头痛、头昏时,应予以充分的重视。如果头痛发生后,其强度加重,发作时间由间断性转变为持续性,还伴有恶心呕吐,常常预示着中风可能即将来临或已经发生。
  3.不稳定的血压升高
  人的血压在一天当中并不是一成不变的,而是根据病人当时所处的环境和枘本的情况而发生变化,幅度有时会达20mmHg的高低。对偶然一次的血压升高,倒也不必过度紧张,但是持续不稳定的血压升高是很危险的,尤其是收缩压(高压)的不稳定,常是中风的先兆。因此,应找出引起血压不稳定升高的因素,并将之消除。必要时调整药物剂量或服药时间。
  4.发作性眩晕出现
  眩晕是指病人出现了一种主观感觉障碍,感到周围的影物向一定方向转动或感到自身在天旋地转。轻者只有头错、头重脚轻感而无旋转感。眩晕时患者常伴有平衡障碍,出现资势不稳或身体向一侧倾倒。发生眩晕的患者,约35%是由高血压或低血压等脑循环障碍所引起。如果高血压病人出现眩晕,特别是反复出现,说明控制血压平衡的机构已发生了障碍,有发生出血或脑梗死的危险性。如还伴随有头重,手足麻木等症状,那就等于敲响了中风将要发生的警钟。
  5.高血压患者出现鼻出血
  高血压病人如果出现数次大量的鼻出血,再加上眼底出血,血尿很有可能在半年之内就会发生脑出血。对于眼底出血或轻度的血尿,病人本人往往没有什么感觉,因此出现鼻出血后一定要重视。密切观察血压的变化,有过高的血压情况要随时调整。
  七、什么是中风
  中风是脑部血管由于各种原因突然阻塞或破裂从而引起的一组神经症状的总称。由于发病的原因,性质,程序,部位等不同,其临床表现多种多样,病情轻重不一,在临床上呈现为形形色色的中风。
  八、中风的基本症状
  中风是一组疾病的总称,因而其临床表现包罗万象,症状多种多样,病情轻重不一。但不论是出血性中风还是缺血性中风,其临床表现都有一些相似的地方,都有前驱症状,局灶症状和全脑症状。
  1.前驱症状:前驱症状是中风发生前患者所产生的一系列身体不适。是“暴风雨”即将到来的先兆,予示着中风很有可能即将发生。出现前驱症状应及时到医院检查治疗,千万不可麻痹大意,满不大乎;否则,中风发生后悔莫及。
  前驱症状有头痛、头晕、头昏、呕吐、视力模糊;说话含混不流利;脸、舌或一侧肢体麻木、肢体无力、精神障碍、嗜睡抽搐等。
  前驱症状一般于发病前数称、数分、数小时或数天出现其出现说明有脑血管痉挛或有大脑供血不足的表现。
  2.局灶症状:是指大脑局部由于出血或缺血受损,受损区域所其功能缺失而引起相应的症状和体征。
  中风时常见的局灶症状有:口眼嘴斜、伸舌偏斜、声音嘶哑、言语含混僵涩甚至出现失语、偏瘫(一侧上下肢体瘫痪)偏身感觉障碍(半身感觉减退)偏盲(一侧视野缺失)同向斜视(两眼球向同一方向凝视)眼球震颤,两侧瞳孔缩小,一侧瞳孔散大,失写症(指虽然手的一般运动并无障碍,但不能进行书写,绘画等精细动作。)失读症(指虽然眼睛能看到文字,但不能进行阅读。不包括病前就没有这项技能的人)局限性癫痫(身体某一部分发生抽搐或出现发作性的感觉异常)。
  3.全脑症状:中风发生以后脑组织会产生一系列的病理生理变化,如出现沉缺氧,脑水肿,颅内压力增高等情况,表现为全脑症状,即头痛,头晕,呕吐,呵欠,意识迟钝,精神障碍,视乳头水肿抽搐,大小便失禁,嗜睡,昏迷等。全脑症状可在局灶症状出现后数稍或数分钟,以至于1-2小时出现。
                                                                                                   编辑者:华  东
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