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肺癌的外科治疗

李忠东 主任医师 东部战区总医院 肺癌诊治中心
2009-07-06 5627人已读
李忠东 主任医师
东部战区总医院

一、前言

 

    外科手术治疗是肺癌治疗中最古老、最重要的手段之一,也是早期肺癌首选和最有效的治疗方法。自1933年Graham为一例中央型肺癌患者成功实施全肺切除以来,肺癌外科治疗已有近70年的历史。肺癌外科治疗已顺利度过了提高切除率、降低手术死亡率及减少术后并发症发生率的阶段。目前,肺癌的外科治疗技术已日臻完善, 其术式几经变更,目前已基本定型,即标准术式为解剖肺叶切除+区域淋巴结系统切除;尽量避免姑息或不完全切除;对侵犯邻近器官和结构的肺癌,应在施行肺切除的同时连同受侵组织器官整块切除,甚至包括部分心脏、大血管的切除和重建。近20年以来,肺癌外科治疗进展迅速,成就卓越,其标志为人们认识到外科手术在肺癌治疗中的局限性, 单纯外科治疗已过时的观点得到了外科医生的广泛认同,开始将以外科手术为主的肺癌多学科综合治疗手段有机地结合在一起,取得了良好的效果。东部战区总医院肺癌诊治中心李忠东

肺癌的外科治疗决定于肺癌的临床分期和组织学检查。作为一种局部治疗的手段,只有肺癌仍处在局部没有发生扩散时,外科手术才能发挥最有效的作用。最适宜手术的肺癌是Ⅰ、Ⅱ期的NSCLC。部分ⅢA期的肺癌,如侵犯的局部可完全切除,也能取得很好的治疗效果。因此,一旦得了肺癌,不要急于盲目手术治疗,应通过肺癌联合诊治中心专家的会诊,进行正确的临床分期,以此制定科学合理的规范化治疗方案,使那些已有远处转移、不应该做手术的肺癌病人避免承受开胸手术之苦,使那些原本并没有转移的肺癌病人得到及时科学的外科手术治疗。

 

二、适应证和禁忌证

 

    遵循新的AJCC 2007临床分期以及《2007中国癌临床指南》制定的新的手术思路,目前公认Ⅰ,Ⅱ及Ⅲa期低容量肿瘤适合手术治疗,Ⅲa肿瘤高容量,Ⅲb期肿瘤需要经辅助治疗降期后才可以手术治疗。具体归纳如下:

1.Ⅰ、Ⅱ期的非小细胞肺癌

2.部分经过选择Ⅲ期非小细胞肺癌,病变局限于同侧胸腔且能行根治性切除,或病灶虽侵犯胸壁、心包、大血管,但范围局限且技术上能行切除者;

3.临床高度怀疑肺癌或不能排除肺癌的可能性,经各种检查不能确诊,估计病灶能切除者;

4.无手术指征的Ⅲ期肺癌,经化、放疗后,病灶明显缩小,全身情况允许,可考虑手术治疗;

5.Ⅰ、Ⅱ期小细胞肺癌,全身化疗1~2个周期后,可以手术治疗;

6.晚期肺癌患者出现难以控制的肺内感染或肺不张,影响到肺的气体交换功能,为减轻症状,可以施行姑息性手术。

相反,肺癌确诊后,有如下情况应视为手术禁忌:

1. 肿瘤侵犯周围器官、组织,如心脏、大血管,无法根治性切除,或出现恶性胸液;

2. 对侧肺门、纵隔及锁骨上淋巴结转移;

3. 出现肝、脑、骨、肾上腺、对侧肺等远处转移;

4. 全身情况难以耐受手术,包括:严重的心、肺功能障碍,近期有过脑血管意外,极度衰弱恶液质等。

 

三、肺癌外科手术前的准备

1.完善术前检查

一旦经过肺癌诊断及分期检查确认为符合外科手术适应症的肺癌患者 , 主治医生会制定一系列与肺切除术相关的术前临床检查。

首先医护人员会详细询问病史并了解全身健康状况, 了解是否有药物过敏史和既往手术史。入院后即开始重要器官功能的检查,包括:血、尿、粪常规,电解质,肝肾功能,心电图,肺功能,胸部及上腹部CT,头颅MRI,纤维支气管镜检查,必要的病理检查(痰涂片、组织活检),同位素骨扫描,必要时行纵隔镜检查和PET-CT检查。

外科重点是肺功能和心脏功能检查。肺功能检查用以确认余肺是否能够代偿。肺功能测定临床常用的有肺活量(VC),最大通气量(MVV),第一秒用力呼气量(FEV1)。第一秒用力呼气量占用力肺活量的百分率(FEV1%)。一般认为当VC占预计值百分率(VC%)≤50%,MVV占预计值百分率(MVV%)≤50%,FEV1  或FEV1%<50%时剖胸肺切除术的风险非常大。一般认为MVV% ≥70% 者手术无禁忌,69%~50%者应慎重考虑;49%~30%者应尽量保守或避免手术,30%以下者禁忌手术。血气分析用以判断血中氧和二氧化碳的交换功能,对年龄大、肺储备功能不足的患者术前应常规检查。心电图和心脏超声检查用以确认心脏能否承受开胸肺切除手术。

2.心理准备

肺切除术是在全身麻醉下进行的常规手术,既不是像拔牙、阑尾切除那样风险小、痛苦小的局部手术,也非许多患者所担心的非疾或残、痛苦难忍的地狱之旅。病人入院后医护人员会正确引导其消除手术恐惧心理,建立起战胜疾病的信心。病人自己也可以采取多观察和询问手术过的其他患者,获得对手术过程的感性认识,逐步打消疑虑。

3.身体方面的准备

    通过纠正贫血、低蛋白血症、水电解质紊乱,改善全身营养状况,增强对大手术的耐受能力。

    肺癌患者手术前一定要戒烟,吸烟对肺部手术有不利的影响。吸烟可以刺激呼吸道,减弱气管内纤毛对粘液的清除能力,导致痰液淤积,影响术后排痰;开胸手术本身对健康肺组织就是一种损伤,肺切除术后余肺很容易出现肺不张,出现肺部感染的机率明显增加。医护人员会告诫烟民立即停止吸烟并于术前至少达到戒烟 2周。对术前有肺气肿慢性支气管炎的病人,医生会采取超声雾化、预防性应用敏感抗生素等措施,减少术后并发症的发生。医护人员还会指导患者如何锻炼肺功能和有效咳嗽、排痰。

    对于合并其他疾病的老年患者,术前积极处理治疗合并疾病,也是必不可少的步骤。合并高血压冠心病糖尿病虽不是手术禁忌征,但术前需进行相应的药物治疗,并进行一定时间的临床观察、调整,达到手术允许的范围。

4.医患配合方面的准备

    手术前后医护人员和患者及家属之间的沟通、配合十分重要,患者及家属有权向经治医生了解手术方案,提出合理的治疗要求,共同确定手术方式和日期。而告知手术风险,签署知情同意书是手术前必须进行的程序。

    术前一天要进行皮肤准备、配血检查,术前晚10时禁饮食,常规服用催眠药。进手术室前摘除所有的首饰、隐形眼镜、假牙、假发等,佩戴明确标识有病人姓名、住院编号、手术部位等特征的标牌,家属应积极参与接送病人的核对工作,确保万无一失

 

四、肺癌的手术方式

 

    手术方式应该选择解剖性肺叶切除加系统肺门纵隔淋巴结清扫。少数患者需要进行全肺切除或者支气管袖式肺叶切除术,但必须保证的一个原则是尽量减少或者杜绝不完全切除肺癌手术。根据肺切除范围不同分为:肺叶切除术、全肺切除术、肺段或外周肺楔形切除术;根据手术技术不同分为:肺切除隆突成形术、上肺切除支气管袖状成形术、肺切除肺血管成形术等。

    经典的肺切除手术均采用胸部后外侧切口,类似英文字母“S”,长约30厘米左右,需要切断前锯肌、背阔肌、斜方肌等胸壁肌肉,切除或切断部分肋骨,手术创伤较大,手术后切口疼痛的感觉明显,因疼痛难以进行积极有效的术后咳嗽、排痰,发生肺部感染以及肺不张等并发症几率增高。近年来我们采用尽可能减少损伤胸壁肌肉的小切口开胸(MSMT),手术时沿前锯肌肌纤维方向分开,保留背阔肌的完整性,不切断肌肉和胸背、胸长神经,不切除肋骨并尽量不切断肋骨,使得开胸和关胸时间明显缩短,病人术后疼痛轻微,上肢及肩关节活动无明显受限。早期活动及有效的咳嗽明显降低了围手术期并发症发生率和死亡率,住院时间亦显著缩短。随着器械外科技术的进步和小切口下手术操作技巧的提高,经MSMT可方便地施行与传统开胸手术相同的解剖性肺切除和系统淋巴结清扫,能对绝大多数具备手术适应证的肺癌实施根治性切除,获得与传统后外侧切口肺癌切除术相同的治疗结果。

 

五、肺癌手术中的规范化操作

 

    肺癌的手术治疗是人们在取得用外科方法治疗肺结核等良性疾病的经验后进行的。随着临床实践的积累和大量的临床总结,治疗的理念由朴素的解剖学切除,上升到针对肿瘤的生物学行为进行规范化的“无瘤”切除。具体措施包括: (1)手术时应最大限度地清除肿瘤,最大限度地保留健康肺组织,以延长患者的术后生存期,提高患者术后的生活质量;(2)术中应尽可能遵循依次结扎切断肺静脉→肺动脉→支气管的肺癌手术顺序,最大限度减少医源性癌细胞播散;(3)病肺切除后必须清扫相关胸内淋巴结及肿大可疑淋巴结,以达到根治目的和统一的术后病理分期,提高5年生存率;(4)术中遵循“无瘤操作”技术,术中尽量不用手和手术器械去挤压肿瘤组织,解剖肺裂、肺门、纵膈胸膜以及切除淋巴结,尽量使用电凝和电切,切除淋巴结须完整地摘除,手术结束时应以灭菌注射用水(必要时可选用化疗药物),冲洗并浸泡胸腔,最大限度地减少医源性癌细胞播散和种植;(5)手术应仔细操作,减少术中和围术期出血和输血,力争做到肺切除不输血,以减少输血引起的免疫问题、传染病问题,以及输血引起的癌肿复发。

 

六、术后须知

 

    肺癌患者往往有长期大量吸烟病史,手术前就有咳嗽咳痰症状,加上手术本身对肺的损伤,术后痰量会明显增加,需要患者有力、有效的咳嗽将痰液从肺内排出。但由于手术后患者往往切口疼痛惧怕咳嗽,致使痰液不能及时排出,导致呼吸道梗阻发生肺部感染以及肺不张等并发症。为预防上述情况发生,医护人员会经常督促病人坐起,叩背,以促进切口血液循环,震动末梢细支气管使痰液松动,易于咳出。

    胸腔引流管是肺切除手术后必须安置的导管,其作用是将胸腔内的积液和积气及时引流到体外,尽早恢复胸腔的负压状态,便于肺通气功能的恢复。胸腔引流管的术后管理应有专业人员负责,注意事项如下:

1.定期雾化吸入,积极配合做有效的咳嗽。咳痰,以利于肺膨胀。

2.多取坐位或半卧位,注意防止胸腔引流管扭曲、折叠、受压导致引流不畅。

3.避免过度牵拉或位置过高,引起胸腔引流管拔脱或胸液逆流造成胸腔潜在感染的风险。4.家属不要参与胸腔引流管的护理,因对胸腔闭式引流的结构及功能不堪了解,如操作不当,有可能造成胸腔感染或气胸

开胸后的康复锻炼主要为促进肺功能和手术侧上臂功能的恢复,因此术后宜积极进行深呼吸和术侧上臂旋转、抬举等活动锻炼。

 

七、肺癌患者术后的定期复查、随访

 

    肺癌患者术后复发和转移率较高,还有一部分患者会再次患肺癌,这是恶性肿瘤的基本特征。因此我们要求肺癌患者术后都要进行定期检查、随访。一般来讲,术后第一年,每三个月复查一次;第二年,每半年复查一次;以后每年复查一次。术后第一年的复查包括手术后相关检查和肿瘤学相关检查,术后早期可能会有手术一侧胸腔的少量积液,是正常现象,但术后胸腔积液由少增多,则应积极处理。每年至少要做一次胸部CT复查,有助于发现肺部微小病灶转移,一旦影像学检查有问题,就应及时治疗。定期随访检查的另一个好处是患者能及时的从医生那里得到关于肺癌治疗的最新进展,能在第一时间接受新技术、新药物的治疗。定期随诊检查最少应持续5年以上。

    为便于随访工作,复查时请带齐手术前后的病历资料(病理报告,手术记录,以往就诊时拍摄的影像学资料,包括胸片,CT,核磁等,如果接受过化疗,应能向专家提供化疗方案、化疗疗程以及化疗效果的评价,如肿瘤大小的变化等。复查结束后不要忘记向医生索取检查结果、复查结论,并妥善保管,便于下次复查时完整提供,问清楚下次复查时间和预约方式。

 

八、后续治疗

 

    除Ⅰ期肺癌,术后大多数病人都需要进行放、化疗等相关抗肿瘤治疗。手术康复后(一般3~4周),患者应及时到肺癌综合诊治中心就诊,制定术后综合治疗方案,在专家的指导下进行后续治疗,以巩固手术疗效,切忌根据虚假广告自己选择服药或迷信民间偏方。目前肺癌的规范化诊治方案是全世界的专家学者经过几十年的研究、总结,不断完善后提出的,每年都在不断更新,基本排除了因为医生水平有限造成的主观上的失误,因此,到正规医院和肺癌综合诊治中心进行后续治疗,应是肺癌患者的最佳选择。

    术后需要进行辅助化疗的病人,一般是21天一个疗程,需完成4-6个周期术后辅助化疗。每次化疗期间都要常规进行一些检查,如果发现了复发,就及时处理。目前肺癌根治性手术后的局部复发的病人越来越少,更多的是远处转移,如骨转移、脑转移和腹腔脏器转移。如果出现了骨转移,就按照骨转移的治疗方法,防治骨相关事件的发生,如病理性骨折和骨痛的治疗,并进行全身化疗,或二线治疗。

 

九、常见问题解答

 

1.为什么肺癌手术前要做纤维支气管镜镜检查?

    肺癌分为中心型肺癌和周围型肺癌,中心型肺癌的肿瘤T分期决定了外科手切除的范围。术前纤维支气管镜检查除了通过活检明确肺癌的病理类型,还可以清楚地观察肿瘤的侵袭范围,有助于确定手术方式,对于支气管开口部位的中心型肺癌尤为重要。即使周围型肺癌也可以通过有效的支气管镜涮检和支气管镜灌洗液检查得到细胞学诊断,还可以通过经支气管穿刺活检获得病理诊断。目前,中华医学会胸心血管外科学分会已经将纤维支气管镜镜检查作为肺癌术前的常规检查项目。

 

2.肺癌外科手术为何要常规清扫纵隔淋巴结?

    我们强调了临床分期的重要性,其实最最重要的是外科手术在非小细胞肺癌分期中的作用。系统性纵隔淋巴结清扫术不单单是切除了转移的纵隔淋巴结,更重要的是系统性纵隔淋巴结清扫术得到了准确的病理分期,为术后制定科学合理的综合治疗方案奠定了重要基础。

    如果肺癌手术中不进行系统性纵隔淋巴结清扫,就有可能将IIIa期肺癌错划分到I期或者II期,即把局部中晚期非小细胞肺癌当作早期肺癌看待,甚至错过了术后辅助治疗获得长期生存的机会。

 

3.什么是与手术有关的新辅助化疗?

新辅助化疗是化疗与手术结合的另一种方式。与辅助化疗相比,新辅助化疗将全身治疗提至局部治疗前进行,其潜在的优势有: (1)通过完整的血管输注化疗药物; (2)早期治疗远处微转移病灶; (3)通过减少局部肿瘤负荷达到肿瘤降级,增加手术切除的可行性和切除率; (4)体内评价化疗的有效性,指导正确的术后治疗; (5)防止手术时肿瘤播散; (6)增加患者的顺应性和耐受性。研究表明,新辅助化疗在肺癌的多学科综合治疗中前景诱人,但仍存在一定争议。特别是新辅助化疗在早期NSCLC治疗中的作用仍是当前肺癌研究的热点之一。对部分局部晚期NSCLC患者,新辅助化疗是有益的,但如何筛选出这部分可以从中受益的患者仍是亟待解决的重要课题,也是肺癌综合治疗由标准化向个体化发展的重要内容。

 

4.是否所有肺癌患者术后都需要进行辅助化疗?

肺癌是全身疾病的概念已经被大家所接受,肺癌治疗模式已经转变为多学科综合治疗,包括外科手术、放疗、化疗、免疫治疗以及中医中药等。肺癌手术后进行4-6个周期的辅助化疗已经在全国许多肺癌中心开展。那么,是否所有肺癌患者手术切除后都需要进行化疗和/或放疗吗?答案是否定的。如果肺癌病灶直径小于3厘米、并且没有外侵,没有肺门和纵隔淋巴结转移,我们称之为“早期肺癌”,医学专业术语为“Ia期”肺癌。临床试验证明对Ia期非小细胞肺癌患者手术后进行化疗不但不能延长寿命,反而因化疗的毒副作用使存活期缩短。因此,Ia期肺癌患者手术后不需要进行辅助化疗。

另外对于年龄在75岁以上的老年肺癌患者手术后进行辅助化疗同样不能取得生存率的提高。因为老年患者身体各方面的机能均有不同程度的减退,不容易从化疗导致的骨髓抑制、胃肠道反应中恢复。

 

5.肺部手术后为何有时放置两根胸腔闭式引流管?

上肺叶切除后需常规放置两根胸腔引流管,一根用以排出胸腔内的积液(冲洗液、渗出液等),另一根用以排出胸腔内的气体。开胸手术使胸腔与大气相通,负压被破坏,造成肺组织萎陷;肺叶切除术后,肺的残端早期均有不同程度的通气,通过引流管早期排出胸腔内气体,以确保肺的膨胀、负压恢复,调节胸腔两侧压力,防止压力不均匀导致纵隔移位或摆动而造成循环和呼吸功能紊乱。

 

6.为什么咳痰前要做雾化吸入?

因在雾化液中加入了广谱抗生素和化痰药,既可以融解稀释粘稠的痰液,使痰便于咳出,又能预防呼吸道感染。

 

7.为什么手术后痰多,要尽早咳痰?

由于手术麻醉时行气管插管和吸入麻醉药物,刺激咽喉部及呼吸道粘膜,使痰液分泌增加,所以术后要尽早排痰,否则痰液堵塞气管、支气管,封闭于肺泡内的气体逐渐被吸收,肺泡壁收缩,肺叶或肺段萎陷,发生肺不张,肺炎,严重者可造成低氧血症和继发肺脓肿脓胸,影响术后的康复。有效的咳嗽,还能使膨胀的肺将胸腔积血、积液或积气及时从胸腔引流管排出,尽早拔除引流管,解除带管的痛苦。

 

8.怎样减轻咳嗽引起的切口疼痛?并进行有效排痰?

可由护士或家属两手置于病人切口处两侧固定胸壁,以减轻因振动引起的切口疼痛。可请护士协助或自行用手指按压天突穴(胸骨切迹窝气管环处),刺激气管引发发射性咳嗽。咳嗽时深吸气,闭嘴屏气两秒钟,使胸廓扩张,集中全力,用力咳嗽,气管、支气管内的大量气体冲出,带动痰液排出。咽干口渴时,可用温开水漱口后再咳。切忌张口哈气似的轻咳,因为这种咳嗽只有呼吸道内的气流动,对于气体交换和带动痰液是无效的。

 

9.咳嗽用力过大会不会将切口崩开?

很多患者术后不敢用力咳嗽,主要是担心用力咳嗽会将切口震开。其实医生缝合切口采用逐层缝合的方法,保证切口对合具备足够的强度,是不可能因咳嗽而裂开的,临床上也从未发生过这种情况,不必担心。

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李忠东 主任医师

东部战区总医院 肺癌诊治中心

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