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原创 关于EB病毒那些事,沈军医生继续为您解惑(之一)

沈军 副主任医师 复旦大学附属儿科医院 感染传染科
2019-03-30 485人已读
沈军 副主任医师
复旦大学附属儿科医院

去年和前年我借复旦儿科黄剑峰的微信平台,发布了“关于EB病毒的那些事”三篇半科普半专业的文章,后来发现仍有许多问题需要回复家长们和一些同道,故决心今年再把“那些事”继续下去,希望对大家有帮助。
此后的文章仍维持这种风格,我尽量通俗让大家明白。这次要说的是关于EB病毒不同诊断和感染状态名称的事情,这些困扰了许多家长和同道的不同叫法。

第一个问题:医生诊断写“传染性单核细胞增多症”和“EB病毒感染”主要依据是什么,如何规范?
答:在“关于EB病毒的那些事(上)”中,曾提到,传染性单核细胞增多症(以下简称传单)是种统称,依据是血象里单核细胞比例和/或者总数比正常多,绝大多数传单是EB病毒感染引起的,但其他微生物感染也可引起。因此几个问题需要说明:1.临床发现血象单核细胞增多(外周血异型淋巴细胞比例≥0.10和(或)淋巴细胞增多≥5.0×109/L),在没有实验室明确由EB病毒感染导致时,诊断应该写“传单”。2.原发性EB病毒感染,大部分(我们儿科医院的资料85%左右)儿童血象存在传单,部分儿童不能满足传单诊断要求。3. 传单不能反映EB病毒感染状态,原发性感染时可以有传单血象表现,慢性活动性感染亦可有。

第二个问题:EB病毒原发性感染、首次感染、急性感染、持续性感染、潜伏感染、既往感染、裂解性感染、增殖性感染、非增殖性感染、慢性活动性感染,不同诊断名称,意义及定义?
答:EB病毒原发性感染(Primary Infection,PI),基本同首次感染,是指个体有生以来第一次感染EB病毒,包括病毒感染受害者口咽部上皮细胞、在局部淋巴组织内30-50天的病毒复制增量(incubation period)、播散至全身导致临床症状(显性感染)或播散至全身但未表现出临床症状(亚临床感染)的整个过程。EB病毒原发性感染后,绝大部分病毒被人体杀灭,极小部分(大约十万分之一)病毒潜伏在人体内(主要是B细胞),人体不能全部清除病毒,进入潜伏感染状态。
首次感染,文意对应的是再次感染、反复感染。全世界EB病毒基本分为EBV-1 和 EBV-2两种基因型,但可以分许多亚基因型;自然界的生物都在不断进化中,EB病毒也在不断进化和变异之中,甚至在人体内病毒基因组也不断变化中,导致不同的病毒子代,称为“准种”;但这种变异非常细微,需要很长时间、甚至千年的时间,这种变异才能体现出生物学意义,或在基因进化树上明显表现出变异分支。讲这些难懂的话,意思是我们理论上不能除外,个体可以反复感染EB病毒。另外,最初的EB病毒感染可以传播到其他部位,在人体内可能会发生几轮感染,在播散组织内形成再次感染。所以,首次感染,我们一般不用。
急性感染,一般是指病毒很快繁殖出具有感染性的子代病毒颗粒,然后人体迅速清除其感染;所有的病毒感染都起始于急性感染,急性感染倾向与被控制和清除,但EB病毒在急性感染发生后,不能被获得性免疫系统清除,且在人体内最终不能被完全清除,导致持续终身感染(潜伏感染)。急性感染在免疫功能正常的个体,可以表现为传单;在艾滋病和肝移植等免疫功能受损个体,表现为口腔毛状白班病。
持续性感染,是指急性感染后,病毒颗粒、蛋白或基因组在体内持续很长一段时间内产生或存在,持续性感染分为两类,一类是感染最终被清除的,称为慢性感染;一类是在人体内持续终身的,称为潜伏性感染或慢发性感染。所以,EB病毒的持续性感染为潜伏感染,是持续终身的。
潜伏感染,顾名思义,是病毒持续存在潜伏,伺机而动。EB病毒的生活周期具有转录和复制的交替期,病毒基因组在某些细胞中(主要是B细胞和鼻咽上皮细胞)持续存在而不产生病毒颗粒。EB病毒的潜伏感染特征是表达少量的病毒基因、存在有限的病毒基因组以及从一特殊的起点(OriP)开始的复制。病毒基因组以稳定的形式存在潜伏感染细胞中,每个细胞大约含有10-50拷贝基因组。是的,EB病毒非常克制理智。在一定条件下,比如各种刺激导致EB病毒的Zta蛋白活化了,诱导潜伏感染的病毒重新合成病毒蛋白,产生病毒颗粒,也就是增殖性感染。这时候,可以重新出现感染的症状和体征,也可以没有任何临床表现,比如我们每个人感染后可以无任何症状地、主要在唾液中,间歇性排出病毒颗粒。
既往感染,主要是临床的一种比较笼统粗超的描述,相对急性感染而言,一般是指在急性感染后,临床上没有特殊的表现,或者有时仅有淋巴结肿大,病毒VCA-IgG阳性,或同时NA-IgG阳性(请参考前文)。
裂解性感染,指EB病毒感染细胞后,引起细胞病变,杀死了细胞,病毒从受感染的细胞中裂解出来。一个细胞产生的病毒是一代病毒,一个细胞产生的病毒是有限的。产生的病毒可以感染新的细胞。EB病毒裂解性感染不仅发生在原发性感染时,潜伏感染的病毒也可在诱导下,重新转为裂解性感染。
增殖性感染,分为有限增殖和无限增殖。EBV在受感染的一部分B细胞内,其基因组在细胞内得以复制和完全表达,随着子代病毒的形成和释放,宿主细胞溶解死亡,是自限性的有限增殖。如果表现为无限增殖,就可以发展为多克隆B细胞淋巴瘤。
非增殖性感染,是指原发性感染后,绝大数受感染的B细胞由天然防御和免疫防御反应杀死,少数(约十万分之一)成为不增殖,不合成病毒颗粒和排出病毒的的记忆B细胞,在血液中持续存在,成为EB病毒在人体内的长期储存器。
慢性活动性感染(Chronic Active EBV infection,CAEBV),是一种临床诊断,是指原发性感染后,传单样症状持续或者反复超过三个月以上,以发热、淋巴结病、脾肿大为主要特征,临床表现形式多样,发病机制我们还不清楚,尚无特异性治疗方法,一般预后不佳。这样的病例发生率非常小,我们复旦儿科医院每年这样的病例一般不超过30-50例。

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沈军 副主任医师

复旦大学附属儿科医院 感染传染科

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