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张斌 三甲
张斌 副主任医师
天津医科大学肿瘤医院 乳腺肿瘤科

乳腺恶性叶状肿瘤切除乳腺后需要放疗吗?

患者:病情描述(发病时间、主要症状、就诊医院等):2006年底发现低度恶性叶状肿瘤,做普通切除;一年内复发两次,做扩大切除;2009年底再度复发,扩大切除,病理显示交界性部分恶性;2011年7月发现又复发,切除全部乳腺,有一枚结节紧邻切缘,病理显示侵入横纹肌.手术均于北京协和医院完成.频繁复发,恶性增重.今年7月发现后没有马上就诊,至9月中旬手术,两个月时间肿瘤生长迅猛,数量众多.病情发展至今感觉很不乐观.尤其是切除全部乳腺后发现有细胞侵入横纹肌.这是否意味着该肿瘤会在胸壁复发,侵入胸壁甚至肺部?想做胸部放疗,是否能延缓复发?有医生说叶状肿瘤对放疗不敏感,意义不大。但若胸肌有肿瘤细胞残留,继续浸润生长,蔓延到肺部的可能性是有的吧?天津医科大学肿瘤医院乳腺肿瘤科张斌

天津市肿瘤医院乳腺肿瘤科张斌:

您好:您提供的资料大致如下:女,40岁,2006年“低度恶性叶状肿瘤”,做肿物切除;2007年复发两次,“扩大切除”;2009年再复发,“扩大切除”,病理显示“交界性部分恶性”;2011年又复发,切除全部乳腺,病理显示“侵入横纹肌”。病理报告:灰粉灰黄不整形组织一块,16x12x4cm,切面可见灰粉结节数枚,直径0.7-3cm,其中一枚紧邻切缘,灰粉,实性,质中.:(右)病变符合乳腺恶性叶状肿瘤(核分裂15个/HPF),侵及横纹肌.

这是否意味着该肿瘤会在胸壁复发,侵入胸壁甚至肺部?想做胸部放疗,是否能延缓复发?有医生说叶状肿瘤对放疗不敏感,意义不大。但若胸肌有肿瘤细胞残留,继续浸润生长,蔓延到肺部的可能性是有的吧?

1。叶状肿瘤从来就不能单纯切除,为什么首次就诊的时候没有当时扩大切除?

2.复发肿物超过5cm。或者短期内连续复发应该切除乳房——最终切除乳房是正切的。因为叶状囊肿瘤的特征就是每一次复发恶性程度都会增加——如果恶变为中度恶性就会面临不停地手术的梦魇,至高度恶性则就有生命之虞了,所以一开始必要斩草除根,才能避免麻烦不断,这就是经验。

3.侵犯横纹肌容易在胸大肌处原位复发,但不会侵犯肺部。虽然肺转移的病例我们也见过不少,但是所占比例就我们的诊疗经验而言还是非常低的——高度恶性叶状肿瘤本来就罕见,发生转移的就更少了。但是都不是直接通过胸大肌侵犯的,都是通过血行转移的。

4.核分裂15个/HPF,并且突破筋膜侵犯另一器官(胸大肌),应鉴别是否中度还是高度恶性了,建议找乳腺专科病理进一步会诊,因为高度恶性分叶状肿瘤就有血液转移的概率了,需要找肿瘤内科会诊是否需要化疗了。目前病理没有给出相应信息,会诊为时尚早。

5.目前距上次手术已经五个月了,就这样了,不再进行另外的治疗,因为距离手术时间过于长了,肿瘤已经不敏感,术后最敏感,至6个月以后就基本不敏感了,你都五个月了。还不如这次就不放疗了,放疗因为存在累积剂量限制,从这个意义上说,放疗和手术是一样的,只有一次机会,这次在不敏感的时候浪费了,下次如果复发了需要放疗,就因为累计剂量限制不能放疗了——好钢要用在刀刃上,医疗措施也一样。

6.半年一次B超检查,主要查,如果有原位复发。则应切除胸大肌,如果病理考虑高度恶性,则应放疗,乃至化疗——但是目前只能观察。

7.你的说的“叶状肿瘤对放疗不敏感”的观点是不全正确的,叶状肿瘤需要区分低度、中度、高度恶性,其中低度恶性是不敏感的,高度恶性的是放疗敏感的,但是因为叶状肿瘤绝大多数是低度恶性,因此给人以叶状肿瘤放疗不敏感的印象。但是目前我们并没有得到是否恶性的信息,或者没有抓到“高度恶性”的证据,故而目前不能放疗——毕竟给人看病和做生意是不一样的,故而我不建议你放疗。

有问题我们再继续沟通

祝你好运

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天津医科大学肿瘤医院乳腺癌诊疗中心,

亚州历史最悠久,规模最大,专业化程度最高、诊疗经验最丰富的乳腺癌防治研究中心。

肿瘤专科历史最悠久——从1861年开业看瘤科,至今已经有整150年的历史,现代肿瘤学由中国肿瘤外科之父金显宅教授亲手建立

乳腺肿瘤专业历史最悠久——专业的乳腺肿瘤科建于1951年,由著名乳腺肿瘤专家李树玲亲手建立,是中国最早专门看乳腺癌的医疗组。

规模最大——近50名乳腺肿瘤专科医生一起研究会诊乳腺癌的诊疗,这是很难得的

专业化程度最高——有除有三个专门的乳腺外科之外、还有专门的乳腺内科、乳腺病理科、乳腺影像诊断科、乳腺放疗专业组,其中乳腺外科、乳腺病理、乳腺影像都是中国最早的专业医疗组

经验最丰富——每年有约3000例乳腺癌手术诊疗经验在全世界都是值得骄傲的

患者:张医生!我才上网看到您的回复。我感动得要流泪了!感谢您详尽的解释。我如果从我的手术医生那里听到这么详尽的解释的话,我想我不会愚蠢到拖了5年5次手术才切除全部乳腺。我是上个月9月15日做的手术,按您的解释,肿瘤细胞对放疗应该还是敏感的,那么我想选择先做放疗。我不想等到再复发甚至转移后才补救式的放疗。我去咨询过北京肿瘤医院的乳腺科医生。当时有位医生说的意思和您一样,都是不能对叶状肿瘤抱有侥幸和幻想,拖了这么久才全切是有些耽误了。但当时他也说叶状肿瘤对放化疗不敏感。我想可能就像您说的大家看到的大多是低度恶性,所以统计结果表明效果不明显,很少有像我这样愚蠢到手术五次的情况吧。有一个问题:您也提到我的病理诊断报告没有给出更多信息,只是恶性叶状肿瘤的判断和核分裂数字,乳腺癌报告常有的免疫组合信息也没有,听说很多人是据此判断是否需要内分泌治疗的。不知道内分泌治疗对恶性叶状肿瘤是否有效。等到胸肌复发再切除全部胸肌听说生活状态就很差了,我想尽可能避免复发不知道除了放疗还有什么办法?再一次,感谢您专业又详尽的解释。感激不尽!

天津市肿瘤医院乳腺肿瘤科张斌:1。事已至此,不必说后悔的话,毕竟这个病是个不太常见的病,一般人根本不明白,就医生而言,除非有深厚长期的专科传统,也很难理解这么明白。我们是因为做乳腺专科的历史太长了,病例太多了,也就明白了。一年3000多乳腺癌也就能遇到十几例叶状肿瘤,一般医院缺乏这个量的积累。2。乳腺的叶状肿瘤不是来自乳腺上皮细胞,因此检查免疫组化,或者内分泌治疗是没有意义的,不知是哪的医生告诉你的,他显然把乳腺癌和叶状肿瘤搞混了。目前没有证据表明内分泌治对叶状肿瘤可能有效,不是鉴于其检测廉价,治疗痛苦小,可以考虑试试,即使无效也无所谓,他莫昔芬一个月三十块钱没有什么损失的。3。五次手术确实不应该,一般在第二次,最多第三次就应该解决问题,幸亏只有五次,后面不说了……4。病理需要到专门的乳腺肿瘤病理中心会诊,需要进一步判断是否中、高度恶性。5。仅仅作的纤体切除,还是做了乳房重建,如果是乳房重建,作的什么方式重建?放疗需要考虑局部问题。

患者:再次感谢张医生的回复!1.在网上查了更多资料,关于叶状肿瘤的意见分歧还是蛮大的。要没有您帮着输理,就更加无所适从了。多谢!网上很多资料把叶状肿瘤仍称作叶状囊肉瘤(CP),尽管和乳腺癌的形成不完全相同,但有很多共性、后果也是一样的吧。我查了一些治疗乳腺癌的资料,一些辅助手段还是同样适用的吧?如:避免食用促进雌激素分泌的肉类、咖啡等;多食用蔬菜瓜果把体内环境调整到弱碱性;多呼吸氧气;等。2.查到网上有意见认为“对肿瘤组织进行免疫组化观察,尽管雌激素受体阳性者占20%~40%,但雌、孕激素受体只限于上皮,间质中无表达,叶状囊肉瘤的转移多是间质成分引起,故内分泌治疗无效。”还听说,他莫昔芬副作用很厉害,会导致子宫瘤。。。您觉得网上认为内分泌无效的意见有根据吗?3.听说有的恶性程度高的患者复发、转移发生得很快,我是否应该尽快做胸部CT,或者完成放疗后进行全身检查看是否有转移发生?定期复查只是用B超观察胸部是否不足够?4.我是切除右侧全部乳腺(保留皮肤乳头乳晕),同时做一期乳房再造。乳房再造分两次手术,目前右乳内放置的是扩张器,每周一次去整形科打盐水进去,据说半年后订制假体再手术和扩张器置换。请问,我带着扩张器做放疗会不会对预后有影响?为方便治疗(因为不知什么时候就复发了,整形手术心理感觉没必要做了)我放弃后半部分整形手术(不放假体,暂时先用扩张器),可行吗?5.看到您的网页显示您正在国外进修,如果您在国内的话,真想去天津拜见您啊。系统显示您只能再回复我1次了。可能还会有问题希望得到您的指点。已经得到您很多有益的指点,感激不尽!

天津市肿瘤医院乳腺肿瘤科张斌:

1.网上很多资料把叶状肿瘤仍称作叶状囊肉瘤(CP),尽管和乳腺癌的形成不完全相同,但有很多共性、后果也是一样的吧。我查了一些治疗乳腺癌的资料,一些辅助手段还是同样适用的吧?如:避免食用促进雌激素分泌的肉类、咖啡等;多食用蔬菜瓜果把体内环境调整到弱碱性;多呼吸氧气;等。

叶状肿瘤旧称叶状囊肉瘤,和乳腺癌基本没有共性。“避免食用促进雌激素分泌的肉类、咖啡等;多食用蔬菜瓜果把体内环境调整到弱碱性;多呼吸氧气;”本来就是什么时候都可能有用,但什么时候都没什么用的保健手段而已,不能据此决定治疗。

2.查到网上有意见认为“对肿瘤组织进行免疫组化观察,尽管雌激素受体阳性者占20%~40%,但雌、孕激素受体只限于上皮,间质中无表达,叶状囊肉瘤的转移多是间质成分引起,故内分泌治疗无效。”还听说,他莫昔芬副作用很厉害,会导致子宫瘤。。。您觉得网上认为内分泌无效的意见有根据吗?

内分泌治疗无效是有根据的,因为目前没有内分泌治疗有效的证据,至于他莫昔芬会引发子宫内膜癌,确实在乳腺癌应用他莫昔芬的患者中,1/2000的患者会出现子宫内膜癌,这甚至比车祸的发病率低,比普通人群的子宫内膜癌发病率高不了多少,故而不必担心;他莫昔芬可以治疗子宫肌瘤

3.听说有的恶性程度高的患者复发、转移发生得很快,我是否应该尽快做胸部CT,或者完成放疗后进行全身检查看是否有转移发生?定期复查只是用B超观察胸部是否不足够?

所以目前最重要的是到专门看乳腺病理的中心去会诊片子,做出进一步诊断,一辈子只看乳腺肿瘤的病理科医生和什么都看的病理科医生对该病的认识绝对不会一样的——专科优势是毋庸置疑的,在专科医生很普通的知识在普通医生而言可能就很生僻了。如果病理会诊高度恶性就应该查胸部CT,如果是中度恶性则仅查局部B超即可。

4.我是切除右侧全部乳腺(保留皮肤乳头乳晕),同时做一期乳房再造。乳房再造分两次手术,目前右乳内放置的是扩张器,每周一次去整形科打盐水进去,据说半年后订制假体再手术和扩张器置换。请问,我带着扩张器做放疗会不会对预后有影响?为方便治疗(因为不知什么时候就复发了,整形手术心理感觉没必要做了)我放弃后半部分整形手术(不放假体,暂时先用扩张器),可行吗?

带扩张器比较好,因为把盐水放出来就不影响放疗了。但是问题又回来了,需不需要放疗还是需要会诊是否为高度恶性。

5.看到您的网页显示您正在国外进修,如果您在国内的话,真想去天津拜见您啊。系统显示您只能再回复我1次了。可能还会有问题希望得到您的指点,您介不介意我发邮件请教您?我的地址是:susanstandby@hotmail.com。

我给你加咨询次数,有问题尽管说。

患者:Dear Dr.Zhang,you are so thoughtful!Really appreciated!1.我一直在网上查资料(老实说,越查越害怕),加上您详尽的说明,关于下一步诊疗,我自己的想法是:鉴于5次手术的病史,核分裂〉10,已侵及横纹肌的病理报告,恐怕肿瘤再次复发(可能在胸肌)可能性很大;而病情发展到今天这一步,再度复发的后果是严重的(搞不好我就成了那个少见的高度恶性叶状肿瘤的例子,面临血行转移的风险了)。所以,尽管网上很多意见说放疗效果不确定,尽管您建议我先找乳腺专门病理中心会诊,我想我现在的恶性程度往乐观了说是中度恶性吧。与其等肿瘤复发恶性再度增强,我想把放疗机会用到阻止复发上。您不赞同我的想法的话请一定指出。2.在您的丁香园论坛看到关于叶状肿瘤的讨论,有人提到国外几个学者的见解:“August建议对于交界性和恶性叶状肿瘤应行胸腹部CT,以除外转移。放疗并不属常规方法,有文献认为,局部复发、有转移症状以及术后预防复发可用放疗。McGowan等认为,恶性叶状肿瘤尚未发生转移时,术后进行50Gy照射,5年生存率91%,而接受<50Gy或未接受照射的患者,5年生存率50%。”如此看来,放疗值得一试。您认为呢?3.您说叶状肿瘤和乳腺癌不一样,基本没有共性。我能否理解成-总体来讲,叶状肿瘤相较乳腺癌从预后来讲,是更加乐观的肿瘤?叶状肿瘤和恶性肉瘤又不是一回事吧?而我的情况因为5次手术处理失当,发展到今天的恶性肿瘤,是否相较乳腺癌又不乐观了呢?毕竟,乳腺癌已经有很成熟的治疗流程且成功率很高。而恶性叶状肿瘤貌似除了尽量手术干净切除,其它似乎没有什么有效手段了?一旦发生远处转移,情况比乳腺癌还糟糕吧?4.因为您,我发现了天津肿瘤医院在乳腺癌诊治中的地位,计划我的病理会诊就到您的医院去做。:-)是否去挂乳腺病理科的号就可以会诊?我向协和医院借出病理切片带去就可以了吧?今天在网上申请了刘俊田医生的加号,居然成功被接受,那么我下周就去天津见您的同事了。:-)如果您在天津,我一定去挂您的号!Many thanks!

天津市肿瘤医院乳腺肿瘤科张斌:

1.建议先会诊,中度和高度恶性的叶状肿瘤放疗都可以用。放疗时将扩张器内盐水放出即可。

2.叶状肿瘤预后要好得多。高度恶性叶状肿瘤属于恶性肉瘤类。

3.祝你好运!我希望不是高度恶性的。

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张斌
张斌 副主任医师
天津医科大学肿瘤医院 乳腺肿瘤科
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