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顾科 三甲
顾科 主任医师
江南大学附属医院 肿瘤放疗科

鼻咽癌放疗 科普

鼻咽癌的放射治疗

一、流行病学与病因学

二、解剖学

三、病理类型及其生物学特性

四、临床表现

五、诊断

六、分期江南大学附属医院肿瘤放疗科顾科

七、治疗

八、展望

九、附表

一、流行病学与病因学

1、流行病学

l地域聚集性中国及东南亚各国发病率高。中国以华面、西南各省高发,广东肇庆的四合地区发病率居全国之首。

l种族易感性蒙古人种高发

l家庭高发倾向

l男女之比为2.5~4:1,年龄3-86岁

l又称“广东瘤”

2、病因

l EB病毒感染

l化学致癌因素如亚硝胺及其化合物,高镍低硒

l遗传因素

l密基因与抑病基因

二、解剖

l六个壁

1、顶壁、顶后壁构成:蝶骨体蝶窦底,枕骨体,第1、2颈椎

内容:咽扁桃体

2、双侧壁构成:腭帆张肌,腭帆提肌,咽鼓管咽肌,咽鼓管软骨

内容:耳咽管隆交咽隐窝(Rosenmuller’s窝)

3、前壁构成:双鼻孔缘下鼻甲端鼻中隔缘

4、底壁构成:软腭前面(唯一可活动部位)

l相邻重要结构

1、颅底

2、颈1、2椎体

3、咽旁间隙茎突前间隙(三叉神经下颌支)

茎突后间隙(颈内动脉,1X-X11对颅神经,交感神经节、颈静脉淋巴链)

咽后内隙(咽淋巴结内侧组,外侧组—Rouviere’s淋巴结)

l上颈深淋巴结转移最多见

l颈转移巨大或放疗后,颈手术后可出现逆流转移至颌下、颈下、颊部而动脉旁淋巴结。

l分化差的癌有更广泛转移:晚期病例可有远隔淋巴结转移。

三、病理类型及其生物学特性

l WHO1978年分三型Ⅰ型角化鳞状细胞癌Ⅱ型非角化鳞状细胞癌Ⅲ型未分化癌

l我国分类原位癌漫润癌(微小浸润癌、鳞癌、泡状核细胞癌、未分化癌、腺癌其他类型癌)

l 95%左右为鳞癌

l高分化鳞癌即“上行型”鼻咽癌,放疗敏感性差,常局部未控或复发

l泡状核细胞癌,对应WHOⅡ型,必低分化鳞癌,即“下行型”鼻咽癌,对放疗敏感

l未分化癌,即“上下行型”鼻咽癌,倾向高发的血行转移,对放疗敏感,但易远地转移

四、临床表现

l最常见主诉有鼻堵、鼻血、耳聋耳鸣、头痛、而麻、复视、颈部肿块

l典型症状为清晨起床后回吸血涕

l头痛的原因有合并感染筋膜骨膜受侵血管受压或受侵、三叉神经脑膜支受侵、鼻窦或颅底中线部位受侵、颅内受侵、后颅窝或颈椎受侵

l面麻为鼻咽癌前组颅神经受损发生率高的症状,为三叉神经受侵所致,感觉异常,包括蚁爬感、触觉过敏麻、麻木

l原发灶好发于咽隐窝和顶壁

l远处转移发生率与原发灶期别无关,与颈淋巴结转移程度明显相关,最多见骨、肺、肝转移。

l肿瘤经破裂孔向上侵犯时,易侵及第Ⅲ~Ⅵ对颅神经第Ⅰ、Ⅶ、Ⅷ对罕见受侵。

l肿瘤可经破裂孔、卵圆孔或侵犯蝶窦向上侵入颅内。

l初诊时时颈淋巴结转移达70%以上,颏下、颌下转移少于2%

l 10%-13%初治患者已有血行转移

五、诊断

l病史采集;1耳闭气、耳鸣、听力下降2咽吸性涕血3颈部肿块4、头痛5、复视

6、鼻塞、鼻音7、吞咽困难8、声嘶9、面麻

l详尽的体格检查局部检查:1、面容2气味3、鼻腔4、耳道5、口咽6、鼻咽

7、颅N、交感干8、张口受限9、两颈淋巴结(下颌角副N链)

10龌齿及残根(拔牙术后3-7天可放疗)全身检查

l辅助检查1常规检查2特殊检查1)鼻咽部CT或MRI(位、冠状位)

2)VCA、ZGA、EA—IGG 3、鼻咽镜鼻咽部后栓(阴性者至少二次鼻咽活检)4、颈部淋巴结活检5、ECT

鉴别诊断:淋巴瘤、纤维血管瘤、颅底瘤、垂体瘤、颅咽管瘤、鼻咽结核、鼻咽慢性炎症增生性病变、腺样体

六、分期

l国内惯用1992年福州分期,国际上用UICC分期(1997年)

l福州分期共分Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳa、Ⅳb期

l UICC分期为Ⅰ、ⅡA、ⅡB、Ⅲ、ⅣA、ⅣB、ⅣC期

l各种分期系统的应用,使得不同医疗机构之间进疗效比较时极其困难

七、治疗

l鼻咽紧邻颅底,手术切除困难,放射治疗成为唯一的治疗方法。

l根治性颈清扫很少用于治疗颈部淋巴结转移,疗效也并不优于单纯放疗

l辅助化疗和新佐剂化疗也用于广泛转移病人

l照射范围包括鼻咽,邻近的咽旁组织,后组筛窦,上颌窦及鼻腔后1/3、颅底、全颈(不论有无肿大淋巴结),而且这些部位照射应同时进行。

l放射治疗原则取得病理证实,明确病变范围后制定个体化放疗计划,体外放疗为主,腔内放疗为辅,必要时补充立体定向放射;选用高能射线;Ⅰ~Ⅲ期早病变可计划根治的放疗,Ⅲ期晚及无远地转移Ⅳ期病人给高姑息的放疗,已有远地转移以姑息减症目的放疗为重;照射范围先大后小。

l保护大脑颞叶、垂体、脑干、脊髓、视通路在耐受量以内

l使用头部固定装置保证体位固定

l原发灶根治量约为DT70Gy,口咽有病灶DT65-75Gy,无病灶DT60Gy,颈部预防量DT50-55Gy,晚期病灶可适当加量DT5-10Gy

l照射量最后的20-25Gy可选择较高线量X线(18MV)照射,以减少下颌骨及颞颌关节变量

l常用照射面颈联合野、耳颞部侧野、颈部切线野为主野,选择性配合面前野、耳后野、耳前合野、颈侧小野等。

l照射方法

1、分段照射法已极为少用,除非因高龄、体弱、一般状况差或急性放疗反应超常严重者。

2、常规分割法即连续照射法每周连照5天,1次/天,DT1.8~2Gy/次,根治剂量DT70~80Gy/35次-40次/7-8W,预防剂量DT50Gy/25次/5w,放疗不敏感类型,或癌周围浸润广泛,肿瘤消退缓慢者,可在缩野后加至总量DT80Gy/40次/8W左右。

3、超分割照射法每周连续照射5天,每周连续照射5天,每天照射2次,相隔6-8小时,DT1.1~1.2Gy/次,总量7周内DT76-82Gy/68次左右,优势主要见之于中晚期患者,国内对鼻咽癌超分割治疗尚未显示有明显疗效效提高。

4、超分割后程加速照射法

5、连续加速分割照射法

l立体定向放疗用于鼻咽癌根治量放疗后残存癌灶或复发癌的推量治疗

l调强适形放疗属探索阶段,选用全程适形放疗较为理想。较多采用共面照射法,一般用5-9个定向野照射。

l质子射线增加治疗的复性而未提高颈部淋巴结剂量覆盖,但脊髓、脑干、颞叶和肋腺受量减少了20%。

l新辅助化疗或辅助化疗亦可用于治疗原发性或复发性鼻咽癌,CR率10%-20%,PR率40%

l临床Ⅲ期协作组研究(DDPP)表明,同时化放疗可提高2年生存率(化放疗与单纯放疗组分别为80%、55%;放疗后用顺铂和5-Fu化疗三周期,顺铂100mg/m2分别在d1、d22、d43使用)

l放疗并发症

1、颅神经与颈交感神经麻痹发生率0.3%-0.6%,脑干和颈髓放射性脊髓炎发生率0.2%-18%,一组研究报道为1%。

2、成人患者中引起明显临床症状和体征的垂体功能减退少有报道,但可见于儿童病人。

3、耳聋发生率1%~7%,听力明显受损8%,双侧耳聋3%

4、注意事项:(1)放射性龋齿放疗前检查并拔除坏牙,疗中疗后严格的口腔卫生和含氟牙膏的使用以及放疗医师与牙科医师的密切配合,对于减少并发症很重要。(2)放疗中、放疗后补充VitB、C、D、E,使用血管舒张剂、活血化瘀类药物,适当使用抗生素及免疫增强剂,以防治相关合并症。(3)功能锻炼(4)定期检查

5、张口困难发生率5%-10%

6、急性反应有急性肋区肿胀疼痛、急性口腔、口咽粘膜反应、恶心呕吐、食欲不振、白细胞减少等全身反应。

l预后因素

1、种族、年龄、性别无预后意义

2、生存率与颈淋巴结转移程度相关,随颈淋巴结由上而下的进展而降低。

3、组织学是影响生存率最重要的预后因素,与未分化癌相比,非上皮性肿瘤和鳞癌的相对死亡危险性分别高3.4、3.2倍。

4、统计759例Ⅰ~Ⅳ期放疗后鼻咽癌病人、Cox多因素分析发现T分期、N分期、颈部淋巴结大小及是否固定、性别、病人年龄、颅神经受侵、就诊时耳症状是影响生存有显著意义的因素。

l放疗后<1年的复发,再常规放疗后无5年存活;放疗后>2年的复发,再放疗后5年生存率15~30%,原发灶控制良好的颈转移灶复发,首选手术治疗,单个活动的,<3cm的可行局部切除术,否则应行颈清扫,原发灶复发再程放疗尽量设小野、分野。

l女性鼻咽癌患者的预后一般略好于男性,但妊娠哺乳期预后差,放疗后应良好避孕2-3年以上。

l疗效千例以上5年存活率为34.6%-52.6%

八、展望

l力争早诊早治

l培训放疗专业人员,考核上岗,严格规范放疗技术

l更新相关诊疗设备,探索高新放疗方法

l各学科综合治疗工作的进一步开展

l前期基础研究成果的推广应用

l CT、MRI、彩超、模拟机、TPS、SPECT、PET、ECT

l PCR法,流式细胞仪,P53

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