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李振光 三甲
李振光 副主任医师
湖南省第二人民医院 中西医结合脑病专科

难治性癫痫的外科治疗进展

现代癫痫外科始于1886年,Dr.Horsley用脑皮质切除的方法治疗了3例顽固性癫痫患者。由于EEG技术的发展,1940年以后人们可以用电生理定出致痫的脑组织,从而对癫痫外科产生了兴趣,特别是颞叶癫痫。在以后的数十年中,北美及欧洲地区涌现了许多癫痫外科中心,从80年代中期以后每年手术治疗的病例都成倍增加。湖南省第二人民医院中西医结合脑病专科李振光

癫痫外科治疗有着非常广阔的前景。癫痫的患病率约为3 ‰至4‰,尽管新的抗癫痫药不断出现,但仍有20 %至30 %的癫痫病人药物难以控制,这些病人中至少一半适合用癫痫外科治疗。实际上这些病人中只有很少一部分接受了外科治疗。美国每年新增加的癫痫手术适应者5000例左右,但每年仅有2000例病人接受手术。估计中国每年约有25000—30000人需用手术治疗,但每年仅有数百例病人接受手术,而且绝大多数是低水平的,甚至是错误的手术治疗。因此我们国内从事癫痫癫痫外科的临床医生有必要对癫痫外科作一全面的、客观的了解,这样才能让这门前景广阔的学科健康发展。

一.   癫痫外科的构成:

癫痫外科中心应由神经科医生(癫痫内科医生),临床脑电专家,神经外科医生,神经放射及PET专家,神经心理医生等共同组成,综合各种临床、电生理、MRI、PET、神经心理学等所有资料,共同讨论、制定是否需要更多的检查(如创伤性检查)和手术方案。术后由神经科医生制定药物治疗的方案及随访计划。

    在全国的学术组织中,目前仅有功能神经外科学会下设癫痫外科组,仅包括神经外科医生,国内癫痫外科水平进展缓慢。我们需要牢记癫痫外科的关键是定位!定位!定位!神经内科医生应在这方面担负起更主要的使命。

二.   癫痫外科治疗的原则:

手术治疗癫痫的目的是完全控制或者缓解癫痫发作。完全控制指癫痫在无药情况下完全停止发作,它意味着手术完全切除了产生癫痫的组织,而缓解是指产生癫痫的组织没有被完全切除,只是破坏了癫痫的传导通路或癫痫放电的放大结构(如海马、杏仁核等)。因此手术又可分为标准干预手术(如前颞叶切除,海马杏仁核切除,前胼胝体切开术等)和因人而异的干预手术(如病灶切除术等,这通常需在术中皮层脑电引导下进行)。

三.   癫痫外科病人的选择标准:

原则上那些符合“可以手术治疗综合症”(Surgically remediable

syndrome)的病人,正规药物治疗无法控制的是手术适应者,过去曾用4次/月发作作为衡量顽固性癫痫的标准,现已不再沿用,而以癫痫发作是否影响患者的生活质量作为标准。而某些癫痫综合征被认为对药物治疗效果差,需要用手术治疗,标准的“可以手术治疗的癫痫综合症”是内侧颞叶癫痫(MTLE),它是具有一些特征性的综合征组合,通常有海马硬化,往往在5~6岁后开始发病,起病初期药物治疗效果较好,有时甚至可以停药,不过顽固的复杂部分发作往往在青少年时复发,此时药物治疗无效。这些病人70%~90%手术可以治愈。一般切除手术病人的选择标准为:⑴局灶性发作;⑵正规药物治疗无效,2年以上仍无缓解趋势;⑶癫痫发作严重影响病人的生活质量; 4)病人的身体及精神状态能够配合完成术前评价及术后康复者。

三.术前评价的步骤:

术前评价涉及到多种检查,目前尚无一种单一的检查可以提供决定性的定位信息,因为理想的技术应该是高敏感性和特异性。因此病人需经过多种不同的方法检查,然后综合分析后得出印象:可能的致痫区及可能的范围,手术可以在这个区域内进行而不引起不能接受的神经系统损害。多数检查相当安全或很少危险性,但有些检查会造成病人的不适或具有严重危险性。所幸的是约80% 病人现可通过非创伤性检查的术前评价方法而进行手术,未来这个比例还将越来越大。

术前评价可泛泛分为创伤性及非创伤性两类,其他还有介于两者之间的如Wada试验,有人称为半创伤性检查。非创伤性检查往往用于术前评价的第一阶段,而创伤性检查用于那些非创伤性检查未有肯定结论的或在皮层切除前需要明确皮层功能的。例如头皮EEG、MRI及Wada试验均提示为一侧颞叶癫痫的病人就不需要创伤性检查,如患者的头皮EEG示双侧颞叶棘波而MRI正常则需要更多的检查如颅内电极记录。是否需要进行创伤性的检查取决于术前评价的一致性,各个中心的经验及技术不同,所采用的标准也略有差别。具体术前评价的方法如表1。

表1    癫痫病人的术前评价

非创伤性检查

结构检查

头颅X线

CT,MRI

兴奋性检查

发作间期和发作期EEG

发作期SPECT及PET

发作间期和发作期脑磁图

发作期功能磁共振

功能损害检查

发作间期EEG

发作间期PET

发作间期SPECT

Wada试验

神经心理检查

发作间期脑磁图

发作间期功能磁共振

皮层功能检查

wada试验

功能磁共振

PET

脑磁图

创伤性检查

兴奋性检查

术中皮层脑电图

慢性发作间期及发作期半创伤和颅内EEG

功能损害检查

颅内EEG

皮层功能检查

术中电刺激

术前电刺激

[非创伤性检查]

EEG

尽管许多先进的检查方法出现,EEG仍然是癫痫外科评价的关键方法。结合病史及检查,发作间期EEG通常提示进一步检查及手术的方向。例如看见全脑性的棘慢波以及多灶性棘波就提示可能需要做切开而局灶部位切除可能性较小。不过现在更多更复杂的结构和功能检查大大提高了手术的成功率,减少了并发症。发作间期头皮EEG能明确癫痫诊断,特别是加强录像EEG(intensive video EEG)监测可帮助癫痫分类,通常可精确提示癫痫的原发部位。一般长期录像脑电图往往可以提供满意的发作期EEG以及发作时的行为表现。因为某些发作的特征性行为表现可提示癫痫原发部位,另外有些发作后的损害如失语及肢体的轻偏瘫也能提供有价值的信息。

神经放射

确定一个结构异常是术前评价的关键目标之一,神经放射特别是MRI是一个不可替代的角色。高分辨率MRI不仅可以检查出肿瘤及血管畸形,而且还能查出海马萎缩和皮质发育不良。有效的MRI可以减少对创伤性检查的需要,在我们的颞叶癫痫病人中80%病人MRI可见海马萎缩,这种萎缩还与手术效果及功能术后认知活动改变有关。

正电子发射计算机断层扫描(PET)显示脑葡萄糖代谢,局灶性的异常往往与癫痫区有关,特别是颞叶癫痫,FDG--PET的研究大大提高了颞叶癫痫的定位可靠性,同时大大减少了创伤性检查的使用,而且PET还可提供手术预后的价值。在婴儿及儿童中,PET又有其独到的价值,因为EEG及MRI有时不能良好显示空间范围,单光子发射计算机断层扫描(SPECT)显示发作间期、发作期及发作后的脑血流灌注,它在颞叶癫痫表现为发作期及刚刚发作后的高灌注区,有助于判断手术切除部位。功能MRI也可显示局限性脑灌注异常,但目前主要用于研究,在癫痫定位上还缺少临床经验。脑磁图(MEG)在局灶性癫痫中也可提供定位或定侧的信息,将来也许会起到越来越重要的作用。

神经心理检查

各种神经心理检查可判断高级认知活动及其它功能的缺损程度,如智商、记忆、理解、判断、情感、运动、感觉、听觉、视觉、语言功能,有时这些检查能判断功能缺损区以及为术后功能比较提供对照。在那些很早开始癫痫发作的病人,脑功能可以重建,因此常规的功能代表区对他们往往不适用,如儿童期开始左侧半球癫痫发作的病人,其优势语言区一般在右侧。

Wada试验用于确定优势语言半球及长时记忆,它能判断手术是否会带来语言及高级认知活动的缺损以及预测手术的预后,有作者认为结合海马体积测量,Wada试验还能提供很好的定位或定侧信息。

[创伤性检查]

仅仅那些考虑做切除手术的人需要做颅内EEG记录,它可明确癫痫最初起始的位置以及扩散情况。颅内记录需要在局麻下通过神经外科手术将颅内电极植入某些部位如硬膜下、海马 、脑实质内等,虽然这个检查相当安全,但也有1%左右的并发症(如出血、感染等),它主要用于非创伤性检查未能获得的一致性的结果或双侧颅外EEG异常而不能确定发作源。颅内记录主要是根据发作期EEG,如果发作是局灶的则建议手术切除,否则不宜行切除手术。像其他检查一样,颅内记录也需要与其它非创伤性检查相结合才能取得良好手术效果。另外,颅内电极在记录EEG的同时还可用于电刺激来作脑功能图,在术前判断功能范围,预测手术可能产生的功能缺损。

四.   手术方法概况:

1.  前颞叶切除术

前颞叶切除术是目前运用最多的手术方法,约占所有癫痫手术的80%,同时它也是控制发作效果最好的手术,如果定位准确80%以上的病人术后癫痫发作可完全停止,且很少引起神经功能损伤。目前人们对颞叶癫痫病理生理及病理解剖的理解已越来越清楚,癫痫病史、临床发作、MRI、PE T及EEG均有其特征性表现,使得临床定位的把握也越来越大。前颞叶切除术又可分为标准的前颞叶切除术及裁减的前颞叶切除术,前者按照从颞极向后切除距离为4.5-5.5mm (优势半球) 及 5.5-6 mm(非优势半球), 后者则根据术中的皮层脑电图(ECoG)记录来决定切除的范围。术前一般须常规作Wada试验以了解优势语言半球及双侧的记忆情况,避免术后产生语言或记忆损害。也有作者才用选择性海马杏仁核切除来治疗颞叶癫痫,认为这种手术可以较好地保留颞叶功能,但术前必须有足够的证据证明这个颞叶癫痫源自颞叶内侧。也有不少中心不用这种方法,认为这种方法控制癫痫的效果比前颞叶切除差,而前颞叶切除并不带来明显的神经功能损害。

2.  颞叶外癫痫灶切除术

颞叶外癫痫灶的定位比颞叶癫痫要困难许多,这是因为⑴如没有病灶存在,MRI缺乏象颞叶癫痫的海马萎缩或颞脚扩大或颞叶萎缩等特征性改变得;⑵PET在颞叶以外的定位价值远低于颞叶癫痫;⑶临床发作表现也不具备如MTLE样的典型定位特征。额叶癫痫常见,且与局部病灶有关。非病灶的颞叶外癫痫定位常需要用创伤性的术前评价方法,且个体差异很大,往往术后疗效也比颞叶癫痫差。颞叶外癫痫灶的切除难度也很大,一方面需要完全切除甚至扩大切除这些癫痫灶,另一方面颞叶外癫痫灶常涉及功能区皮层,这对术中电刺激功能定位及软脑膜下横切有所帮助。

3.  半球切除术

现在使用的所谓“功能性半球切除技术”已取代了过去的解剖的

半球切除术,它仅仅切除颞叶和中央区,切断额叶与顶枕叶与残余脑的联系,大大减少了术后的并发症。半球切除术的适应症为:婴儿型偏瘫伴癫痫,Rasmussen氏脑炎,Hemimegaloencephaly,术后患者应有明显的术侧神经功能缺损。早期手术可使儿童患者获得良好效果。

4.  胼胝体切开术

胼胝体切开术切断胼胝体前部,前联合,中央块,海马联合等所

有联系,它可有效的防止全身性发作。用于药物治疗无效,而致痫灶位于大脑皮层由于范围太大或位于重要功能区或多发致痫灶不能切除者,发作期EEG表现偏侧发作而迅速波及全脑(所谓继发性双侧同步)。突然发作的,严重的跌倒对胼胝体切开术效果最佳,但胼胝体切开很少能完全停止发作,往往仅有5—10%的病人完全停止发作,65—75%明显改善,但胼胝体切开有时可使部分发作更甚。胼胝体切开术的主要并发症为“裂脑综合症”,但1/2或3/4胼胝体切开很少发生。

5.  脑膜下横切:

它是通过手术将皮层下的横向纤维联系切断,而保留其纵向纤

维联系,常用于癫痫灶位于功能区如运动皮层或语音区,可以避免产生明显的功能损害。但其效果远低于癫痫灶切除术,属于缓解的手术,因此软脑膜下横切术的适应症需严格掌握,需要在术前Brain Mapping定位及术中皮层电刺激功能定位引导下使用。

6.  迷走神经刺激(VNS)与脑深部电刺激(DBS)

迷走神经刺激是由一个电刺发生器产生一个持续的低频电脉

冲,刺激左侧颈部迷走神经,达到控制癫痫的目的。其作用机制目前尚不完全清楚,可能与减少脑的兴奋性或减少诱发癫痫的刺激有关,它的副作用较罕见,主要有声音嘶哑、咳嗽、感觉异常,停止刺激后便消失。VNS能有效的通常是癫痫外科术前评价无法定义癫痫灶或某些不适合切除手术的癫痫综合症或癫痫灶位于重要功能区。

DBS与VNS的适应症相类似,它是将双侧深部电极插入某些脑核团,如STN,CM核等,用低频、慢性电刺激等来达到控制发作的目的,其机制尚不清楚。

7.放射外科:

放射外科(X线刀,r-刀),临床用于治疗顽固性癫痫仍有很多争议。从某种临床观察来看,颅内AVM及某些颅内肿瘤经放射外科治疗后,术前所伴有的癫痫也涉及到了良好的控制,因此人们推测,放射外科也可用于治疗顽固性癫痫。也有不少学者报告了他们采用癫痫动物模型,放射外科治疗研究,取得了一定的效果。甚至法国个别医生也报告了他们用放射外科治疗顽固性颞叶癫痫。但实际上放射外科现在用于临床治疗癫痫为时当早,这是因为:

⑴多大的放射剂是可以理想的控制癫痫发作当不清楚;动物试验的  

放射剂是与人脑差异很大,不适当的剂量反而可以导致癫痫或产生严重并发症如放射性坏死。

⑵立体定向放射外科不能利用ECOG来确定癫痫灶的范围,所以不可能准确、完整地消灭致痫灶,临床放射外科不可能象动物试验那样照射整个颞叶包括海马等等。

五.国内开展癫痫外科的现状及问题:

国内开展癫痫的外观治疗也有数十年的历史,但仅有少数的医院能够按照正确的方法去做,这里面有硬件设备落后,也有癫痫外科医生缺乏对癫痫外科理论的了解,特别是缺少神经内科医生的协作工作,对癫痫灶定位设有足够的重视和理解。从70—80年代的立体定向杏仁核、扣带回毁损术、盲目的胼胝体切开,到90年代盲目的软脑膜下横切,到近年来风起云涌的放射外科治疗癫痫,这里有知识水平落后的因素,也有商业炒作的成分,如将24小时长时录像脑电图仪称为“癫痫刀”,似乎这台机器加上几个计算机软件就可弥补贫乏的癫痫基本知识和理论。

未来:随着国内经济增长,许多医院购进了先进的设备如高分辩MRI,PET,长时录像脑电图甚至脑磁图,从硬件上来与国际先进水平已越来越接近,随着多外开放与国外交流机会增加,不少留学专业人员归国带来了先进的理论与方法。只要同道们踏实的在这个领域里工作,国内的癫痫外科水平一定会迅速的提高,最终赶上欧美国家。

李振光
李振光 副主任医师
湖南省第二人民医院 中西医结合脑病专科
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