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孙健 主治医师 新华医院 心血管内科

关于室上速(阵发性室上性心动过速)的系列问答

孙健 主治医师 新华医院 心血管内科
发表于2018-01-15
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在每日的门诊中,我们遇到了室上性心动过速(室上速)患者及家属的许多咨询问题,我将高频出现的问题整理了一下,,我们精心组织了系列十八问问答,希望让患者及家属能正确应对。

  1、什么叫阵发性室上性心动过速?

  阵发性室上性心动过速是一种常见的心律失常,它是因心跳突然急剧加快所引起的一系列临床表现。特点是:没有任何先兆,心跳突然加速,脉搏多在160---240次/分,小孩可达300次/分,这种心跳也是 突然恢复正常。发作持续时间长短不一,短则几秒,长则几天,多数病人发病后可自行终止,少数病人必须用药后才能终止。  上海新华医院心血管内科孙健

      2、阵发性室上性心动过速的心电图特征?  

  以往认为心电图诊断特征为:

  1)大部分R-R间隔绝对匀齐,心室率160-220/分。

  2)QRS波形态正常。若伴有室内差异性传导,则QRS波增宽,呈右束支阻滞型;若为逆传型旁路折返,则呈预激综合征图形。 

  3)大约半数病例可见逆行的P波,紧随QRS之后。  

  4)ST-TB波可呈缺血型改变,发作终止后仍可持续1-2周。  

  随着心电图电生理学的研究深入,对阵发性室上性心动过速的发生机理了解更为渗透,分成若干类型。  

  3、房室旁道正路逆传型室上速的心电图特征如何?  

  心动过速的QRS波群宽大畸形,酷似室性心动过速,但起始都有预激波。逆行P位于QRS之前。  

  4、阵发性室上性心动过速可以引起那些临床症状?  

  其它症状轻重不一,轻时可只有心慌、憋气,头晕,乏力,重时可出现胸痛、呼吸困难、晕厥、抽搐或休克。症状的轻重,取决于发作时心率的快慢,是否有其他心脏病及病人的耐受程度。  

  5、阵发性室上性心动过速电生理检查诊断标准是什么?  

  程序剌激中出现“跳跃”现象(>5Oms) 且阵发性室上性心动过速时食管心电图VA间期<70ms,诊断为房室结双径路所致折返性心动过速(avnrt),但不除外间隔旁路;va间期70-140ms,诊断为隐匿性征左侧旁路>140ms诊断为隐匿性预激综合征右侧旁路(RCAP); VA>AV则诊断为持续性交界区反复性心动过速(PJRT)。此外,如在阵发性室上性心动过速时出现功能性束支阻滞,其心动过速的周期及VA间期 延长者,旁路位于束支阻滞同侧,反之则位于束支阻滞对侧。心内电生理诊断标准:程序剌激出现跳跃现象且阵发性室上性心动过速时无偏心激动者, 诊断为房室结双径路所致折返性心动过速;阵发性室上性 心动过速时心房最早激动点(EAA)以冠状窦电极领先诊断为隐匿性征左侧旁路; EAA以高右房电极领先诊断为隐匿性预激综合征右侧旁路;VA>AV且EAA以冠状窦口领先者诊断为持续性交界区反复性心动过速 .  

  6、阵发性室上性心动过速发病机制是什么?  

  根据最近几年的临床电生理研究,对阵发性室上性心动过速有了新的认识:折返是阵发性室上速的最常见机制,约占阵发性室上速的95%以上,较少见的机制是自律性增高及触发激动。依据心动过速的机制 可分为:(1)窦房结折返性心动过速;(2)阵发性房性心动过速;(3)房室结内折返性心动过速;(4)房室折返性心动过速。  

  7、阵发性室上性心动过速有哪些类型?  

  (1)房室结内折返性心动过速  

  此型大约占阵发性室上性心动过速的60%.还可分为两种类型:A.慢-快型房室结内折返性心动过速,临床最常见。B,快-慢型房室结内折返性心动过速,临床少见。  

  (2)房室反复型心动过速  

  发生率占阵发性室上性心动过速的20%.预激症候群发生的阵发性室上性心动过速属于此型,旁道参与折返环。又分为:A,隐匿性旁道正路前传型阵发性室上性心动过速。B.显性旁道正路前传性型阵发性 室上性心动过速。C,正路逆转型阵发性室上性心动过速,此型较少见。  

  (3)其他还有自律性交界性心动过速,心房内折返性心动过速,房内自律性心动过速,窦房折返性心动过速等。  

  8、控制阵发性室上性心动过速发作非药物手段有哪些?  

  兴奋迷走神经:通过血管压力感受器反射性增强迷走神经张力,延缓房室传导从而终止发作。兴奋迷走神经有致血压下降,心搏骤停的可能,应监测心电图及血压,心动过速终止,立即停用。适用于发病 早期,心功能正常,无器质性心脏病及窦房结功能正常者。  

  可采用以下方法:  

  1)按压颈动脉窦:病人处仰卧位,头略后仰、侧颈。按压部位为下颌角水平,触及颈动脉搏动,向颈椎横突方向用力,每次5-10秒,先按压右侧,无效可再压作出,不可同时按压两侧。

  2)屏气法:令患者稀奇后用力屏气10-20秒。  

  3)冰袋法:用装4-5°C的冰水袋,或以冰水浸湿的毛巾敷整个面部,引起潜水发射,强烈兴奋迷走神经。每次10-15秒,1次无效,隔3-5分钟可再用,一般不超过3次。  

  4)同步直流电击复律:用于并发心力衰竭,心源性休克或心电图示宽大QRS波不易和室性心动过速鉴别者。电能量0.5-1.0J/s.kg,如未复律,可加大量重复点击,一般不宜超过3次。电击复律作用迅 速,效果好,较安全。  

  5)心房调搏复律:食管心房调搏或右方内调博,以快速起搏或程序刺激法终止发作。作用迅速,效果好。食管调拨较简便、安全。  

  9、何谓射频消融治疗术?(室上速的射频消融治疗  

  是通过300-1000千赫的高频正玄交流电射频能量消融异常传导组织的一种经导管消融术。射频消融通过组织时能产生阻抗热,心肌局部热量超过50度,将造成局部不可逆损伤--凝固性坏死。如此小范 围的心肌组织坏死不会影响心功能,却能消除心肌局部导致心动过速的异常通路,达到根治心动过速的目的。  

  10、阵发性室上性心动过速的根治手段是什么?阵发性室上性心动过速射频消融治疗成功率如何?  

  经导管消融术是根治阵发性室上性心动过速的根治手段。射频消融治疗是一种较复杂的介入治疗,其成功率和复发率与医生的经验和熟练程度明显相关。大的心脏电生理中心,射频消融治疗成功率很 高。房室结折返性心动过速成功率98-99%,复发率小于2%-10%.房室折返性心动过速左侧旁道成功率 95%-99%,右侧及间隔旁道成功率85-95%.房速和房扑成功率80--90%.  

  11、射频消融治疗阵发性室上速的操作过程如何?  

  消融方法:局麻下穿刺左锁骨下静脉,放置冠状窦电极。穿刺右股静脉放置高位右房、希氏束或右心室电极。左侧旁道穿刺右侧股动脉在二尖瓣环心室侧消融(也可利用房间隔穿刺术,可建立股静脉 至左房途径达到二尖瓣心房侧消融左游离壁房室旁道的目的。完成心腔内置管和消融前电生理评价后,进行房间隔穿刺术,大头导管再经导鞘进入左房进行消蚀。)右侧旁道在三尖瓣环心房侧消融。房室 双径路在右房侧中位或下位房间隔处消融。射频电能10~50W持续放电时间60~90s.  

  12、可能出现那些并发症?  

  可能出现的并发症有:血管穿刺局部血肿,血栓形成,脑及下肢动脉血栓栓塞,肺栓塞,严重迷走反射,完全性房室传导阻滞,心脏穿孔导致急性心脏压塞,血气胸,纵隔血肿等。  

  13、射频消融治疗术后注意那些问题?  

  术后恢复期穿刺静脉者要卧床4-6小时,穿刺动脉者卧床12--24小时,避免长时间卧床,以免发生深静脉血栓。一般72小时可出院,但不要负重或剧烈运动。  

  14、什么叫快-慢综合征?如何治疗?  

  通常把阵发性室上性心动过速等快速心律失常发作终止时出现长间歇叫做快-慢综合征,长间歇的出现有两种情况,其一为由于快速心律失常时,窦房结受抑制,苏醒时间延长而引起,当射频消融 根治后,窦房结功能恢复正常。其二为窦房结功能不全,也就是存在病窦综合征,因此射频消融后,仍有长间歇出现,这种情况必要时需要安置起博器。  

  15、什么是紊乱性房性心动过速 ?如何治疗?  

  又称多源性房性心动过速。心电图有以下特点:①有三种以上不同形态的P波,P-P间隔,R-R间隔及P-R间期不等。②心率150~180次/min.③有等电位线,常并发心房扑动,心房颤动。成人多见于肺原性 心脏病晚期,预后不良。小儿可发生于先天性心脏病、心肌病及心脏正常者,一般症状不明显,心率过快可发生心力衰竭。预后视并存心脏病而异,一般预后较好,心律失常可自行消失。乙胺碘呋酮治疗 可转复为窦性心律。  

  16、窦房折返性心动过速如何治疗?  

  属于少见的阵发性室上性心动过速,多发于老年人和器质性心脏病患者,由于发作时心率不是很快,多不会引起明显血液动力学改变。治疗首先去除病因,以减少或避免心动过速发作,针对基础心脏病治 疗可减少心动过速发作。发作时,可选用维拉帕米静脉注射,ATP静脉注射,心律平静脉注射等。预防发作可选用被他受体阻滞剂。Ic类及3类抗心律失常药物。也可考虑射频消融治疗。  

  17、什么是房室旁道和房室结双通道?  

  房室旁道和房室结双通道的存在,是阵发性室上性心动过速发生的解剖基础,据统计阵发性室上性心动过速的病因在国人最常见为存在房室旁道(含隐匿性旁道),约占50%,房室结双通道占20-30%.  

  房室旁道的产生是由于胚胎发育时,二尖瓣环和三尖瓣环这两个纤维环未能完全闭合,在末闭合处便出现心房肌与心室肌相连,即房室旁道。  

  房室结双通道又叫做双径路,是指房室交界区存在两条通道,即快慢通道,其不应期和传导速度均有不同,由此产生纵向分离,可能与房室结的复杂结构形成了非均一性的各向异性特性有关。  

  18、射频消融治疗价格如何?术后注意哪些问题?  

  住院包括各种检查,用药和器材等,大约3万左右。术后恢复期穿刺静脉者要卧床4-6小时,穿刺动脉者卧床12-24小时,避免长时间卧床,以免发生深静脉血栓,一般72小时可出院,但不要负重或剧烈运动 。

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