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黄杨卿 三甲
黄杨卿 副主任医师
上海市公共卫生临床中心 肝胆外科

浅谈肝移植

肝移植,顾名思义就是将经过常规治疗无效的有病变的肝脏切除并替换一个健康肝脏的治疗手段。目的是为了治疗肝脏疾病、改善患者生活质量及延长患者的生命。从理论上来说,肝移植应该是治疗大部分肝脏疾病最理想的手段。可惜,健康的肝脏不是工业生产的,需要有人捐献才可以获得,因此稀缺的供体资源导致很多患者失去治疗的机会。另外移植手术和术后长期服用抗排异药物及定期检查的高昂费用也不是所有患者都能承受的。因此,为了充分有效的利用供体资源,避免资源的浪费及沉重的经济负担,我们需要了解什么样的患者适合或者需要肝移植。上海市公共卫生临床中心肝胆外科黄杨卿

先来谈谈肝移植的适应症。前面说过,肝脏疾病到了常规治疗无效的情况下需要考虑肝移植。一般包括以下几类疾病:1、先天性的肝脏及胆道疾病:肝豆状核变性、Wilson’s病、先天性胆道闭锁、布加综合征等等。这些多半是婴幼儿,由于先天的原因,肝脏不能发挥正常功能而危及到生命,由于缺乏有效的治疗手段,很多孩子的生存时间都不长,因此需要尽快更换新的肝脏。这类患者移植的治疗效果非常理想,很多能长期生存、结婚生子;2、感染性肝脏疾病或其它原因导致的肝脏损伤:包括病毒性肝炎(如我国最常见的乙肝肝硬化)、酒精性肝硬化、重度脂肪肝等导致的肝脏功能衰竭,患者生存时间不长,甚至小于3个月者。这类疾病总体预后都不错,也能让患者长期生存,但是部分有复发风险,主要是见于病毒性肝炎;3、肝脏肿瘤:主要是恶性肿瘤,而且是原发的肝癌。也有部分良性肿瘤,由于肝脏本身的原因或者是肿瘤位置特殊,没有手术治疗的机会需要更换新的肝脏才能长期生存。虽然肝移植能治疗肝脏的基础病变如肝硬化的同时还能整体去除肝脏肿瘤,但对于恶性肿瘤还是有短期内复发的风险,因此需要严格把握手术指征,避免供体资源的浪费及给患者造成身体和经济的双重负担。

因为前两类疾病肝移植的指征已经很明确,存在的争议比较少,预后也相对较好,因此这里就不再详述。接下来我们具体谈谈存在较多争议的肝癌病人肝移植指征。一般来说,我们需要把握以下几个原则:1、患者能通过移植获得尽可能长的生存时间及较高的生活质量,并且很大程度上由于常规治疗。鉴于此,医学界制定了很多的能够移植患者的标准。最经典的是米兰标准。根据标准,肝脏肿瘤不超过3个、最大直径不超过5cm,没有血管侵犯及肝外转移的患者最适合移植,而且可以获得超过70%的5年生存率。2、最大限度的合理利用供体(供肝)及使更多的人有移植治愈疾病的机会。肝癌肝移植的经典标准——米兰标准标准过于苛刻,虽然充分保证了疗效,但是却限制了很多病人移植的机会,而且也没有给出合理的移植排序原则,更重要的是对于肝功能好的患者移植和手术切除的效果相差不大。在我们国家,很多人发现肝癌的时候已经超出标准,同时他们的肝功能有不能承受介入等其它治疗,难道就彻底失去治疗的机会吗?另外,我们中国的肝癌是在乙肝肝硬化的基础上发生的,与西方国家丙肝基础上肝癌在远期疗效上有所不同,我们的肝癌发展没有西方国家那么凶险。同样肿瘤情况的患者,由于肝脏功能状态的不同,他们的预期生存时间也就是能够等待肝移植的时间也不一样。因此我们根据这些特点借鉴国外的经验制定了自己的标准,让更多的人在保证疗效的同时获得移植机会,同时还可以有依据来使严重的患者有限移植。目前我们考量的标准主要是:肿瘤数目仍然不建议超过3个,最大直径可以达到9cm,同时也不能有血管侵犯和肝外转移,而且患者的身体要能承受手术的打击。然后根据肝功能MELD评分来为相同病情的患者排序。这样我们可以让更多的患者获得治疗的机会,取得良好的效果,同时又兼顾公平。当然肝癌患者不一定一发现就采取肝移植,鉴于供体的稀缺及沉重的经济负担,我们还是把手术切除等治疗放在首选,在肝功能不适合其它治疗或是经过治疗肿瘤复发或效果不理想的情况下再考虑肝移植。

肝移植的手术方式有哪些呢?一般来说我们根据供体的来源,分为尸肝移植及活体肝移植。前者肝脏来自由离世不久的健康人体,后者来自亲人手术切除部分肝脏;根据移植肝脏的完整性分为全肝移植和部分肝移植;根据手术方式分为经典原位肝移植和背驮式肝移植等。目前国内以尸体全肝移植为主,适合给成年人肝移植;活体部分肝移植更适合儿童因为先天性疾病导致的肝功能损害。一是因为儿童腹腔较小,不适合成人肝脏整体移植;另外,因为供给肝脏的成人也要承受手术的风险,所以希望手术能在保证肝脏提供和接受双方安全的基础上获得更好的治疗效果。而对于肝癌病人,不推荐活体移植作为首选。至于采取哪种手术方式,由手术者根据患者的情况及个人的手术技术来决定。

肝移植术后要注意哪些事情才能确保移植肝长时间发挥正常功能呢?除了手术当中注意一些关键的操作技巧以外,患者及家属本身也要知晓一些术后自我保护事项。1、术后应该按照医生要求长期规律合理的服用抗排异药物,并定期复查血药浓度,及时咨询医生视情况调整药物剂量,以保证移植肝不会发生排异或药物损伤身体健康;2、如果原来有病毒性肝炎的患者,应该在医生的指导下使用乙肝免疫球蛋白或相关的抗病毒药物,以防病毒再感染及肝炎复发而导致移植失败;3、术后尤其是半年内应做好自我防护,防止感冒、胃肠道感染,短期远离人群防止交叉感染等,因为此时免疫力低下,普通的感染即会威胁生命;4、因肝癌移植的患者还需要定期做肿瘤相关的检查,尽早发现肿瘤复发并及时治疗才能做到长期生存。

总之,肝移植是一个有效且相对彻底的治疗肝脏疾病,尤其是终末期疾病的手段。只要严格把握指征,合理选择治疗患者,保证供体的质量,严格有效的手术操作及术后正规有效的管理,医患及家庭共同配合,就能保证治疗的安全、有效及避免稀缺供体资源及经济的浪费。

黄杨卿
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