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学术前沿

肉毒杆菌交感阻滞治疗CRPS

发表者:张宏金 491人已读

 

Lan Carroll, MD, Department of Anesthesiology, Stanford University School of Medicine, Stanford连云港市第二人民医院疼痛科张宏金

Ann Neurol. 2009 March ; 65(3): 348-351.  Impact Factor: 10.746 ; Rank: 120

复杂区域疼痛综合征(CRPS)表现为与损伤不成比例的疼痛,伴有血管舒缩性变化、营养或运动功能的变化。尽管缺乏短期或长期疗效的证据,注射阻断交感神经长期以来一直用于治疗CRPS。但对于许多患者CRPS,交感阻滞的疗效是短暂的。手术或化学交感神经切除术并没有普遍有效的延长镇痛,却能产生新的疼痛

动物和人类的实验表明创伤后受伤的神经以及周围神经受伤开始表达肾上腺素能受体,儿茶酚胺引起受体去极化刺激外周神经,增加疼痛的传导。这些可能是交感维持性疼痛的分子基础。

A型肉毒毒素(BTA)能阻止胆碱能神经终端释放乙酰胆碱。这种抑制作用是持久的但不是永久的,它不会导致细胞毒性或神经损失。交感神经节是胆碱能神经纤维,动物研究表明数据,BTA放置在手术暴露交感神经节能产生长时间的交感阻滞。

我们进行了前瞻性随机双盲研究BTA腰交感阻滞能否为下肢CRPS引起的交感维持性疼痛的病人提供长期的镇痛。根据随机的顺序,患者分别接受两种腰椎腰交感阻滞的注射治疗:一种为10ml的0.5%的布比卡因;而另一种为10ml的0.5%的布比卡因+75U的BTA。主要观察的指标是镇痛的维持时间。

病人与方法

所有患者符合国际疼痛研究协会标准CRPS类型,此外:(1)自发疼痛等级大于6-10;(2)疼痛持续时间至少6个月;(3)至少使用两种非阿片类治疗神经性疼痛药物(如抗痉挛药、三环类抗抑郁药);(4)疼痛引起下肢的功能障碍;(5)以前的腰交感阻滞至少能减少50%的疼痛,且疗效持续时间在5小时到2周之间。病人允许继续费服用当前药物但不允许开始其它新的治疗。

病人被随机安排先接受哪种注射治疗,所有参与的医生和病人都不知道哪种注射里面含有BTA,日期直到病人完成实验才接盲。

腰交感阻滞治疗在使用间歇透视下完成,6英寸的22号穿刺针的尖端穿刺在第二腰椎的前外侧边界。病人接受10毫升0.5%bupivacaine标准的LSB注射,混合注射为10毫升的0.5% bupivacaine +75U的BTA。病人在第一种治疗后疼痛回到治疗前水平1月后才能接受第二中混合治疗。

注射前7天,每日进行疼痛的VAS评分。病人继续记录每日VAS,直到他们报道他们的痛苦回到开始水平,如果时间少于一月,则记录1月时间,同时记录其它不良事件。

观察终点即返回基线的疼痛时间(即“镇痛失败”),分析了使用Kaplan-Meier分析。

结果

    9例SMP和CRPS患者完整参与了本次研究。与单纯的局麻药阻滞相比,合并BTA能显著延长回到治疗前疼痛的水平。BTA组镇痛失效的中位时间是71天(95%的可信区间是12-253天),单纯组镇痛失效的中位时间是10天(95%的可信区间是0-12天),p < 0.02。

 

与单纯的局麻药阻滞相比,合并BTA能显著降低疼痛评分,平均减少VAS1.6分(95%的可信区间是1.2-2.0),p < 0.0001。

讨论

本研究初步表明BTA交感阻滞可能是一种治疗CRPS的新型有效的治疗方法,更多的研究是需要进一步测试这个过程的安全性和有效性。

肉毒杆菌毒素为胆碱能神经释放乙酰胆碱的抑制剂,这种抑制作用是持久的但不是永久的,它不会导致细胞毒性或神经损失。腰交感链中胆碱能交感神经节交感神经传输抑制可能是BTA镇痛的机制。

研究报道腰交感射频和酚甘油毁损可以用来治疗SMP和CRPS。但并为发现其较SLB有明显的优势,而且可以产生新的疼痛。而我们的研究表明BTA明显优于单纯的局麻药物注射,而且没有神经重构及其它并发症。

肉毒杆菌以往用于肌筋膜疼痛综合征和头痛。此外,Argoff预测它可以用于神经病理性疼痛和CRPS,但试验一直缺乏。2008年,Ranoux第一次报道使用皮内注射肉毒杆菌毒素用于周围神经损伤引起的疼痛和异常性疼痛。结果与本研究报道相似,本研究扩展了这项工作,并证明其用于CRPS的有效性。

本研究参与患者人数较少,未能随机允许相关的的顺序使用肉毒杆菌毒素注射,不能排除可能影响因素对BTA的治疗效果。未来的研究还将考虑评估心理变量、影响疼痛等情绪和焦虑、疼痛基线等多种因素。

结论

BTA交感神经阻滞与单纯阻滞比较能明显延长镇痛的时间。对于BTA 治疗CRPS还需要进一步的深入研究。

本文是张宏金医生版权所有,未经授权请勿转载。

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发表于:2014-01-20 18:06

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