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周 末 历 险 记

赵长青 主任医师 山西医科大学第二医院 耳鼻喉科
2009-07-04 1339人已读
赵长青 主任医师
山西医科大学第二医院

2009-7-3

注:这里所指的”险”不是指自然灾害,而是个体患病后救治过程中的惊险。这是一则真实的成功抢救病人并使其脱险的故事。

时间:2009年7月3日,周五,晚。

病例:食道异物——鱼骨头合并颈部皮下气肿。山西医科大学第二医院耳鼻喉科赵长青

这是一位中年女性病人。4天前因吞食鱼骨头而于次日就诊于某医院,检查发现食道入口处有一异物嵌顿,入院当日行食道镜检查,未能进入食道。手术后病人出现明显的颈部疼痛、皮下气肿及呼吸困难。入院后第3日再行泛影蒲胺检查,发现造影剂从下咽部“漏”至一侧皮下。同时血液常规检查发现WBC(白血球)已经上升到1.6万。遂决定转院治疗。

经初步检查,病人颈部正中压痛明显,颈部皮下广泛性气肿,捻发音明显。决定急诊手术。周五晚的手术室依旧灯火通明。放眼窗外,附近军区大楼顶的五角星在灯光的衬托下显得格外耀眼夺目。

考虑到第1次在外院手术未进入食道,又出现下咽部至皮下漏,经与麻醉科医师协商,决定行全身麻醉下手术。危险的时刻出现在以下数个环节:先是麻醉后频发室性早搏,经使用利多卡因对抗后好转;随后当食道镜即将进入食道入口的一刹那,HR(心率)突然掉至20次/分,只好退出镜子,等待时机;当心率恢复后继续下镜时发现,该病人的食道入口异常紧张。平时可以看得一清二楚的入口,此时“羞答答”地闭上了!当调整头位,靠着露出的一点缝隙继续下行,在距离门齿15厘米处找到食道入口并跨过入口后发现:鱼骨头的两个尖端分别斜卡在食道两个壁上。

怎么办?是一分为二先从鱼骨头中间切断以避免划伤食道再分次取出,还是从食道壁退出鱼骨头的一端再取另一端?时间就是生命。先尝试用异物钳夹住鱼骨头的中部,然后稍用力使其骨折但还连接在一起,这样便可以随着异物向上的被动牵拉而使鱼骨头的两端自然从食道壁退出。这样的方法还真管用。异物取出来了!

接下来是如何放置鼻饲管。如果没有之前的下咽部损伤,下鼻饲管根本不成问题。但今天的病例确实已经有损伤,插管不慎或方向错误将面临加重穿孔的危险。于是决定,先把鼻饲管从已经进入食道的食道镜中放下去,这样就解决了插管方向和定位的问题。接下来经鼻腔导入导尿管牵引鼻饲管经口咽部、后鼻孔,从前鼻孔引出并固定。手术顺利圆满结束。

在此,要谢谢与我一起配合手术的麻醉科医师,手术室护士,耳鼻咽喉科主治医师吕声瑞,住院医师张艳挺,还有进修医师小王,七年制同学小辛等。

还要特别感谢中南大学湘雅医院耳鼻咽喉科专家、博士生导师赵素萍教授,因为临上手术室前,我专门就这个病人的情况及治疗方案电话咨询了赵老师,赵老师给我许多具体的指示,令我难以忘怀(我经常跟我的同事和学生说,作为一名医师,身边或交际圈至少要有几位能经常请教问题并能给以高见的大师级人物,因为大师那里有取之不尽、用之不竭的资源!)。

手术成功了,病人得救了。感谢上苍。

附笔:食道异物合并穿孔轻则伤残,重则丢掉一条命!这与食道的解剖及其比邻关系有关。因食道异物导致纵隔脓肿、大动脉破裂者不在少数。这里举1个笔者亲身经历的个案。青年男性,因车祸遭致颈椎损伤而行后径路修复。由于术后钢板斜行插入颈部导致将食道撕裂,出现严重的食道-皮下漏。经局部换药及骨科医师3次修复未能愈合。请耳鼻咽喉科医师协助探察发现,该瘘道已经将颈部血管鞘的外层结构完全侵蚀破坏,随时可能出现大血管破裂失血休克死亡;食道的3/4以上已经缺损!遂决定先彻底清创缝合,然后就近取材,以胸锁乳突肌加固修补。术后鼻饲3月约,痊愈出院,但因食道狭窄进食受限制。

您从以上这个案例中得到了什么启示?对造成这个局面的上游一方而言,真乃“无知便无畏”;因为医学是一门实践医学,敢于跨专业干大事一定要胸有成竹,否则越雷池一步,将有可能遭致“千古恨”。对于收拾这个残局的下游一方而言,可谓“艺高人胆大”。

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赵长青 主任医师

山西医科大学第二医院 耳鼻喉科

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