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方丽波
方丽波 主任医师
首都医科大学附属复兴医院 神经内科

血管性痴呆

 血管性痴呆

痴呆是一种获得性智能障碍综合征。卒中是血管性痴呆进展的明显因素(A级推荐)。血管性痴呆是仅次于Alzheimer病后最常见的痴呆类型。值得注意的是相当多的血管性痴呆病人家属有不同程度的抑郁症状。(B级推荐)

定义首都医科大学附属复兴医院神经内科方丽波

凡与血管因素有关的痴呆,统称为脑血管性痴呆。

血管性痴呆是由于血管疾病引起的脑梗死的结果。梗死灶通常较小但具有累积作用。起病常常在晚年。

诊断

目前,尚缺乏对脑血管性痴呆公认的诊断标准,根据ICD--10公布的精神与行为障碍分类,其中血管性痴呆(编码为F01)的诊断要点如下:1) 必须肯定为痴呆;2) 必须有脑血管病;3) 两者有时间上关联(如痴呆发生于脑卒中3个月内)。诊断的前提是存在痴呆,认知功能的损害往往不平均,可能有记忆丧失,智能损害及局灶性神经系统损害的体征,自知力和判断力可保持较好。突然起病或呈阶段性退化,以及局灶性神经系统体征与症状使诊断成立的可能性加大。对于某些病例只有通过CT或最终实施神经病理学检查才能确诊。有关特征为高血压,颈动脉杂音,伴短暂抑郁心境的情绪不稳,哭泣或爆发性大笑,短暂意识混浊或谵妄发作,常因进一步梗塞而加剧,人格相对保持完整,但部分病人可出现明显的人格改变,如淡漠、缺乏控制力或原有人格特点更突出,如自我中心,偏执态度或易激惹。

 

鉴别诊断

鉴别诊断可能非常困难。尽管卒中后痴呆可能与血管性痴呆有关,但也可能由临床下的痴呆缓慢进展合并存在,如Alzheimer。老年人中卒中和Alzheimer都很常见。诊断往往有两个倾向:单凭缺血性白质损伤——可能加重痴呆——CT或MRI影象的应用增加,使血管性痴呆误诊增加。另一方面,诊断血管性痴呆只凭脑卒中病史,使血管性痴呆漏诊增加。

其他应鉴别的疾病还有Lewy小体型痴呆,进行性核上性麻痹,皮质基底变性,帕金森病性痴呆,额叶肿瘤。

对于有认知障碍的病人应当向病人和家属询问翔实的病史,以及全面的体检。特别注意1) 有无血管危险因素,包括高血压、心脏病和糖尿病;2) 检查心血管系统,有无栓塞可能(心房纤颤、心衰、心脏瓣膜病、颈动脉狭窄);3) 神经科检查,有无局灶神经系统缺损,如锥体束征、构音障碍、偏盲或锥体外体征。心理检查也必须进行。

检查还应当包括排除可治疗的痴呆疾病,如甲状腺功能低下、神经梅毒、维生素B12缺乏、正常压力脑积水、额叶肿瘤和脑血管炎。CT或MRI对除外这些病因非常重要。

有些病人还应当进行的其他检查有;超声心动图、对可能有颈动脉狭窄的病人进行颈动脉超声检查;对偶然进行的血压检查有疑问时可以进行血压Holter;对不典型卒中病人进行SPECT等。

脑血管性痴呆临床类型

脑血管性痴呆分为5种类型:

1 多梗死性痴呆:由于多发脑梗死所致的痴呆,临床常有高血压、动脉硬化、反复发作的脑血管病,以及每次发作后留下的或多或少神经与精神症状,积少成多,最终成为全面的严重的智力衰退。

2 大面积脑梗死性痴呆:常由于脑动脉的主干(如大脑中动脉、基底动脉等)闭塞,引起大面积脑梗死,严重脑水肿,甚至出现脑疝。大部分病人可能死于急性期,少数存活的病人遗留不同程度的神经精神异常,包括痴呆,丧失工作与生活能力。

3 皮层下动脉硬化性脑病:随着影象学的发展,已有可能通过CT或MRI进行诊断。尽管目前尚有作者对此型痴呆是否为一独立类型置疑,但此型痴呆无论就其临床或其病理均有特点,应归于脑血管性痴呆的类型之一。

4 丘脑性痴呆:指由于双侧丘脑(偶尔一侧丘脑)局灶性梗死或病变引起的痴呆,临床较为罕见。丘脑性痴呆系指单纯丘脑局灶性病变引起的痴呆,不包括多发性脑梗死中存在的丘脑病变。

5 分水岭梗死性痴呆:又称边缘带性痴呆,系指由于大脑前、中、后动脉分布区交界处的长期低灌流,导致严重缺血甚至梗死,致脑功能障碍。临床可出现痴呆,生前可通过影象学诊断,较少见。

治疗

(一)建议:

1 抗血小板治疗,如小剂量阿斯匹林(75mg )能减少早期痴呆病人进一步血管事件的发生。(B级推荐)

2 有颈动脉狭窄的病人应当进行手术。低灌注引起的应增加脑灌注,禁用降压治疗。除了这些可改变的病人的危险因素,也有其他特异治疗。

3 用华法令抗凝治疗只适合一小部分病人。血管扩张药无持续疗效。可使用一些促智药物。

(二)方法

1 积极治疗原发病,控制危险因素。(见第六章)

2 促智药物

促智药物在国内外的研究相当活跃,新药不断地涌现,但药物的有效性和特异性不强,且副作用较多,临床应用受限制,许多还处于实验研究阶段,胆碱能药物仍是一类很有前景的药物。促智药是改善脑功能及记忆的药物。

(1)胆碱能药物

脑中胆碱能系统与人的学习、记忆功能是密切相关的。因此,为提高突触部位的乙酰胆碱含量,研制了促进胆碱能神经功能的药物。其研究主要集中在胆碱能酯酶抑制剂和毒蕈碱M受体激动剂。

① 胆碱酯酶抑制剂:是治疗痴呆病中使用最多、历史最久的一类药。如石杉碱甲、米拉美林、安替瑞林等。但胆碱能替代疗法只能改善已有症状,而不能使受损病人完全恢复,更不能阻止该病的形成。在现有的认识水平中,四氢氨基丫啶(他克林)不推荐治疗痴呆。(A级推荐)

② r-氨基丁酸(GABA)受体调节剂:GABA受体对记忆巩固有下调作用。另一个GABA受体拮抗剂CGP-35348可反转东莨菪碱所致记忆损失。

③ 作用于N –甲基-D-门冬氨酸(NMDA)受体的药物:吡拉西坦类促智药为神经元中AMPA 敏感性谷氨酸受体的正向调节剂,可增强诱导的钙内流而改善人的再记忆过程。它还可以提高大脑对葡萄糖的利用率和能量储备,促进磷脂的吸收,以及RNA和脑蛋白的合成,而且还可以直接作用于大脑皮层,具有激活,保护和修复神经细胞的作用。金刚烷胺在临床双盲实验中对轻、中度患有痴呆综合征的病人在行为和精神症状改善上都有显著提高,药物耐受性良好。

④ 钙通道阻滞剂:主要通过作用于L型钙通道,间接影响学习记忆。如尼莫地平。

⑤ 抗氧化性药物:维生素E具有抗氧化特性,可阻止质膜不饱和脂肪酸的过氧化。

⑥ 中药类:人参皂苷、绞股蓝、银杏叶制剂、刺五加、川芎、黄芪等中药,对实验动物记忆障碍有不同程度的保护作用,可从不同途径发挥促智作用,从而改善患者的学习记忆。

⑦ 其他类:如喜得镇是脑代谢增强剂。它通过改善神经传递系统功能,增强神经元代谢和神经递质能力,并通过对突触后多巴胺和5-羟色胺受体的激活作用,改善多巴胺与去甲肾上腺素对周围神经系统效应来治疗老年痴呆。喜得镇对有些病人有改善作用,但预先不能确定病人是否对这类药敏感,不常规推荐使用。(A级推荐)

⑧ 奥拉西坦是作用于中枢神经网状结构的拟胆碱能益智药。

(2)其他

除药物治疗外,康复治疗非常重要,包括心理治疗、语言训练、肢体功能训练,均应有计划进行,循序渐进。

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