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方禹舜 三甲
方禹舜 主治医师
武汉市第四医院 运动医学科

前交叉韧带重建的术后康复策略

为了方便前交叉韧带重建术后的患者能快速的掌握康复要领,我们打算做这期公众号来对前交叉韧带重建术后的康复计划做一个详细介绍。武汉市第四医院运动医学科方禹舜

写在前面的话(很重要!!!)

首先需要解释的是,本文所指的前交叉韧带重建,是指仅仅进行了前交叉韧带重建手术,不包括半月板缝合、软骨损伤的修复、后交叉韧带重建、内侧副韧带修复、以及外侧和后外侧韧带复合体重建等手术。

合并有其他损伤修复的患者,可以参照本康复计划,但是也要与医生沟通,兼顾半月板、后交叉韧带、内外侧韧带损伤修复的康复细节。

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首先,我们应该了解,我们的的关节功能是由3个重要的模块来构成的,分别是关节活动度,肌肉力量,本体感觉训练

第一个模块 关节活动度

都知道关节活动度的重要性,但是到底关节活动度恢复到多少度是可以接受的呢?其实这个是根据生活和运动的要求来判断的。

比如要想保持重心平衡的站立,膝关节一定要能伸直0°

想要正常行走,膝关节屈曲角度至少为0°~65°

要想能蹲下去至少需要120°

所以正常人如果膝关节能伸直0°,屈曲120°,基本上对于日常生活是没有太大影响了。我们为单纯前交叉韧带重建术后的病人设置的早期康复目标也是0~120°

 那么现在目标是有了,该怎么实现这个目标呢?我们可以分2个不同方向练习,一个是练习伸膝,一个是练习屈膝

伸膝

我们首先来看伸膝,伸膝其实是最好操作的一环,因为它不像屈膝,不好确定角度以及训练强度。但在我们看来,伸膝是活动度中最重要的一环,因为如果不能伸直,不仅影响走路,而且连站着不动都难受。原因很简单,好腿是直的,而患肢是弯的,那么必然患侧要短一些,所以走路就会出现类似“长短腿”的现象,站立的时候重心也不平稳。

所以对于伸膝的训练千万不能大意。

由于正常人的膝关节可以过伸5°~10°,也就是在伸直0°的情况下在继续伸5°~10°,有些人天生关节韧带松弛,甚至能过伸达到15°到30°。

↓正常过伸↓

但是这个过伸的角度对于刚刚重建好的前交叉韧带是没有任何好处的。而只要能达到伸膝就能完全满足功能,因此术后我们并不建议过伸练习

为了在伸膝练习中避免过伸,我们建议将膝关节平放在床上训练,如果能直接放平,便可以不用过度练习,只需要每天轻轻在床上放平即可。部分患者受伤很久才进行手术,早期也没有进行伸膝训练,会存在膝关节不能在床上放平的情况,这种患者是需要训练的。

 请参照下面的练习方法,每天休息的时候,或者在屈膝以及力量训练的间隙来练习伸膝,因此练习的次数不受限制。

第一步,先将膝关节放正,脚尖向上

第二步,用手掌在髌骨上方2-3cm左右的地方(2横指),用持续的力量向下压膝盖,要能感觉到膝关节后方紧绷拉伸的感觉,持续15秒到30秒,休息10秒。

俯视

侧面观

屈膝

对于屈膝练习,要说明的问题就比较多了,包括练习的方法,什么时间练到什么程度,每天什么时候练,练多少次等等。让我们一一来介绍。

 首先要说的就是时间,就是在什么时间练习到什么度数,大家可以参照下面的表格

每天训练的次数不宜过多,因为过度的屈伸活动会加重膝关节肿胀。

具体的训练方法

术后第1天~术后21天,0~60°

如图所示,臀部和脚后跟不离床面,逐步增加屈膝角度。

术后22天~术后28天,0~90°

既可以如0~60°的训练方法在床上练习,也可以坐在床边垂腿训练。

床上练习

↓垂腿练习

术后28天~术后42天,0~120°

此时,已经有了90°的基础,可以直接在床上练习,如图,依旧是臀部和脚后跟不离床面,用双手抱住踝关节,辅助屈膝练习。

需要说明的是,我们建议在半年内,都不应该练习极度屈膝或者进行深蹲,因为过早的膝关节大角度屈膝练习,可能影响前交叉韧带的愈合。

而在术后42天以后,根据每个患者情况不同,如果可以达到120°,便可以适度的增加屈膝角度,但是不能达到极度的屈膝(健侧膝关节屈曲的最大角度)。

说得轻松,但是控制起来并不是那么容易操作,在此给大家介绍一个判断的方法。

第一步 将健侧的大腿抱起,小腿放松,自然下垂这个状态下膝关节自然形成的角度就是能通过练习达到的上限。换句话说,练习的时候,患膝的角度不要超过这个度数。(图中右膝是患侧)

第二步 保持这个角度将脚放到床面

第三步 以健侧的脚后跟作为患侧能到达的上限

如果你的这个自然的屈膝角度比120°更大,你就能进一步练习不断接近这个角度,而部分偏胖的病友,可能由于大腿和小腿的软组织比较大,限制了屈膝,这个自然的屈膝角度可能达不到120°,那就以对侧膝关节的角度为准,不要拼命地往120°靠拢了。总的来说,是因人而异,在总体方针不变的前提下,寻求个体化的治疗方案

小技巧:

1. 冰敷和热敷:

在屈膝练习后一部分患者的膝关节会出现肿胀,如果及时进行冰敷可有助于缓解这一过程。

由于很多病友冰敷的部位不对,在此特插上一个图示,不是在髌骨表面(红色虚线),而是应该在髌骨上方的髌上囊区域。

冰敷部位示意图

在术后一个月以内我们并不建议热敷,这么做有可能会加重膝关节肿胀。

在术后一个月以后,在每天进行屈膝训练以前可以适度热敷(5-10分钟),放松膝关节。练习完以后应立即进行冰敷,缓解膝关节因训练带来的肿胀。

所以综上所述,冰敷可以贯穿与训练过程的始终,而热敷只能用于一个月以后,屈膝训练之前。

注意!如果第二天早上开始训练之前,发现昨天训练后的肿胀并没有消退,请不要进行热敷,仅在练习后进行冰敷。

2. 在屈膝训练的过程中,如果出现疼痛,影响进一步屈膝,不要立即放弃,应在感觉疼痛的角度多坚持一段时间,如果能够忍受还应该进一步加大角度。

如果实在不能忍受可以适当放松5°~10°左右的空间,待疼痛缓解后再进一步加大角度。

3. 不建议进行反复的在能到达的角度内活动,比如,如果一位患者在术后28天后,能屈膝达到90°,他却反复在0~90°之间活动,这种训练的价值并不大,还会加重肿胀,正确的做法是应该努力向着100°、110°、120°逐渐进取。 训练的过程应该是循序渐进的,不能刚过28天就直接屈膝到120°,而是应该在1到2周内逐步到达,例如每天可以增加5°左右。

4. 适度的髌骨推移训练有助于防止关节粘连

5. 建议以主动练习为主,因为在主动屈膝的过程中,肌力也会得到一定程度的锻炼,对于维持关节的角度是有帮助的。而被动练习对于肌力的改善没有明显帮助。

第二个模块 肌肉力量

很多人都知道,没有肌肉,力量就会下降,会影响到我们生活。

如果我们完全躺着不动,肌肉和肌力会以每周10-15%的速度下降,也就是说1个月下来40%到50%的肌肉就“不翼而飞”了。因此,术后对于肌肉力量的训练是非常有必要的。

其实,大多数人即便术后立即开始进行功能锻炼,也无法完全阻止肌肉萎缩的发生,只是在一定程度上减缓这个过程而已。这是由于,术后的肌肉活动量并无法达到术前健康时的水平,所以肌肉在没有得到足够的刺激的情况下,就会逐渐萎缩掉。

我们应对肌肉萎缩的训练分为2个过程。第一个过程是通过主动练习减缓肌肉萎缩的速度,第二个过程是通过抗阻练习增加肌肉量。对于力量的训练是应该贯穿于整个康复过程始终的。

第一过程从术后麻醉消退以后就可以开始,一直持续到术后42天以后。之后就可以进入第二过程,逐步增加抗组训练。

第一个过程,既然这个过程的主要目的是为了减缓肌肉萎缩的速度,我们就应该尽量维持正常状态下肌肉的收缩量。方法主要有以下几种:

大腿肌群练习:

股四头肌收缩训练,如图所示,主动收缩股四头肌,持续5~10秒后放松。这种方法的最大优点就是操作简便,可以在任何时候进行,比如躺着休息的时候,坐着看书看电视的时候,看手机的时候等等。只要想起来都能做几次。

直腿抬高训练,其实是股四头肌收缩练习的加强版,动作要领是将膝关节伸直,脚尖上翘,慢慢抬高约为45°左右,使下肢悬空,坚持5~10秒(根据个人情况调整),然后慢慢放下。这个过程就是一个完整的动作。一天练习7到10回,每回连续做3到5组,每组做10个,组间休息1分钟。 

需要说明的是,有很多人觉得直腿抬高角度越大越好,这是不对的,其实抬得越高,反而受到的力量越小,因为受到的重力都被自己的腿部分解掉了,如图所示,所以抬高45°是最合理的。

直腿下压训练,刚刚说的直腿抬高训练是练习大腿前方肌群的,而下压训练正好练习的是大腿后方肌群。动作要领是将膝关节微屈,用脚后跟用力向下压床面,坚持5~10秒后放松。跟股四头肌收缩训练一样,这种训练也能随时进行。

小腿肌群练习,对小腿肌群最合适的练习是踝泵训练。动作要领是先将踝关节背伸到最大限度(脚尖脚背向上勾,并到达极限)后坚持3~5秒,再将踝关节跖屈到最大限度(将脚掌向下踩,并达到极限)后坚持3~5秒,如此一个轮回算1个完整动作。

在做完这个动作后,我们会发现虽然动的是脚,但最酸胀的应该是小腿的肌群。需要说明的是,这个动作不但可以训练小腿肌群,更重要的作用是预防下肢血栓。因为小腿肌肉的不停收缩会带动血液循环,防止血液在某一个地方淤积形成血栓。

小技巧:

  1. 踝泵练习没有次数的限制,可以尽可能的多做,应该注意的是,为了能更好的起到预防血栓的效果,建议将踝泵训练分散练习。例如从早上醒来的那一刻起,每5~10分钟做1组,每组10个,一直做到晚上睡觉的时候。如此一来,既可以预防血栓,又能锻炼小腿肌群。

  2. 肌肉力量训练以后,很多患者会有肌肉的酸胀不适的感觉,有的甚至抬腿都困难,需要说明的是这是肌肉疲劳引起的,属正常现象,也是锻炼所需要追求的状态(涉及“超量恢复”理论,在此不做展开),如果抬腿练习了半天,一点感觉都没有,那是没有效果的。

  3. 肌肉练习的强度因人而异,如果平时就是运动达人,或经常坚持锻炼,可以适当增加训练量,如果平时就不太喜欢运动,肌肉力量平时就比较弱,可以适当减少训练量。

第二过程,在术后42天以后,便可逐渐开始进行闭链运动。

靠墙静蹲,动作要领:背靠墙,双足分开,与肩同宽,脚尖向前,逐渐下蹲至膝关节屈曲30°至60°。每次静蹲的时间没有限制,以无法坚持(力竭)作为一次结束,每天5次。如图所示

侧面示范

正面示范↓

示意图↓

小技巧:

  1. 应该避免屈膝超过90°,因为这样不但会增加髌股关节压力,而且对股四头肌的锻炼也并没有明显提升。

  2. 蹲的时候最好在不引起明显疼痛的角度进行。否则练习不当会使病情加重。

  3. 不管下蹲角度多少,应保持膝关节和脚尖在一条垂线上。

当肌力达到一定程度以后,通常是在可弹力带等器械辅助下做抗阻开链运动。

我们推荐在弹力带的辅助下,可以进行四个方向的抗阻训练。如图所示

 抗阻外展↓

↓抗阻前伸

↓抗阻内收

↓抗阻后伸

小技巧:

  1. 此套训练动作以训练下肢全方位肌力为目的,在抗阻过程中可能出现重心不稳现象,可用椅子、墙壁等稳住重心再行练习。

  2. 抗阻训练过程中,应根据实际恢复情况调整阻力大小,如弹力带训练可通过调整弹力带的长度来调节阻力。

  3. 每次训练的时候需要停留一会,让肌肉保持持续收缩5-10秒,然后在放松,10下为一组,每组之间休息1到2分钟,每次练习7-10组,一天2到3次。

  4. 需要等肌肉力量恢复到一定程度以后才能进行抗阻训练,通常是在10~12周以后。

第三个模块本体感觉训练

本体感觉是指肌、腱、关节等运动器官本身在不同状态(运动或静止)时产生的感觉。说白了,就是关节本身的感觉。

这是一个很容易被人们忽视的模块,大部分人只知道练习关节活动度以及肌肉力量,殊不知本体感觉也是一个很重要的部分。

由于前交叉韧带断裂时,关节的本体感受器也受到了损害,会导致对关节稳定性的感受能力,对关节运动的控制能力,对姿势的矫正能力以及对平衡的维持能力都会有不同程度的下降。

肌肉力量训练可以恢复一部分受损的本体感觉,但是相当部分的本体感觉需要靠针对性的训练来恢复。那么问题来了,前交叉韧带重建术后本体感觉完全恢复需要多久呢?

答案是,至少18个月。因此,本体感觉的训练也是一个长期过程。

笼统的来说分为两个阶段。第一个阶段以恢复平衡能力为主,而第二阶段以恢复和协调能力以及运动的适应能力为主。

在此插一句,通常我们建议的下床时间为21~28天,有不少学者推荐在术后第一天即负重,但根据多年临床观察,过早负重虽然可以在早期保留更多功能,但部分患者因下床过早出现关节反复肿胀,可能影响后期康复训练,所以从整体康复的角度,我们仍然建议术后负重时间适当推后,但在不负重的情况下进行力量及活动度训练。

在可以下床负重以后,便可开始本体感觉训练。

第一阶段,稳定性训练

这个阶段也分为几个小的阶段。

刚开始下床的时候,首先应从最基本的重心转移训练开始,双脚与肩同宽,脚尖向前,重心从健侧逐渐移至两脚中间,持续5到10秒后再移回健侧。当感觉可以轻松完成以后,便可将重心尽量往患侧移动,直至患肢能完全负重为止。

↓重心转移示范↓

 

当患肢已经完全掌握了重心转移训练以后,可以开始以患肢单足站立,尽力在站立过程中保持平衡,这个动作可以训练神经肌肉的调节能力,对恢复本体感觉有很大作用。以尽可能长时间的单足站立位目标来训练。

↓单足站立示范↓

 

当患肢能长时间保持单足平衡以后,可进行抗干扰单足站立。仍然是以患肢单足站立,但在健侧踝关节上加上一条弹力带,这样做并不是为了锻炼肌力,而使在患肢单足站立的时候,给一个外来的力量,让患肢肌肉调节来尽可能的对抗这种力量,维持这种平衡不要被打破。

第二阶段,灵活性训练

在术后三个月到半年以后可以进行灵活性训练。比如功率自行车,在增加阻力后可练习双侧膝关节交替发力。或者进行步态灵活性训练、往返跑等,训练方式很多,而且有很多康复器械辅助本体感觉的恢复,在此由于篇幅所限不做展开。

综上所述,我们提出的方案都是根据大多数人的基线水平提出的,但是手术是个体化的,康复也是个体化的,所以因地制宜是很重要的,没有最好的康复计划,只有最适合的康复计划。

该康复策略,以手术医生的视角,韧带愈合优先的原则安排,不完全与康复医师的视角一致,专业运动员亦需要更加个体化的康复策略。

祝您早日康复!重返运动!

最后特别感谢我们的最佳女主角

曹思静的倾情出演

以及杨虹的友情客串

感谢所有关注和支持

运动医学事业的人们

方禹舜
方禹舜 主治医师
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