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樊继波 三甲
樊继波 主治医师
广西医科大学第一附属医院 中医科

半月板损伤常见问题解答

这几天又做了很多关节镜手术。其中有一位患者,半月板损伤拖了20余年,造成了软骨严重的不可逆的损伤。半月板损伤均半月板损伤是最常见的一种膝关节损伤,关节镜手术中,也占了大半比例。很多患者甚至不知道什么是半月板。经常有人咨询我有关半月板的问题,其中很多问题都是重复的。这里整理一下半月板损伤的常见问题,大家提问之前,可先看看:

1、我没有受过伤 ,怎么会半月板损伤了呢?
答: 对于年轻人,如果从事某项特殊工作,如经常下蹲的朋友,会导致半月板磨损乃至撕裂,我就做过好几个电焊工的半月板手术,他们告诉我,一直是蹲着做电焊的,一蹲就几个小时,后来发现疼痛蹲不下去了,一查磁共振才发现半月板损伤。还有一种特殊运动,就是长期从事蛙泳的朋友,容易发生内侧半月板损伤,我就做过好几个长期蛙泳的朋友的关节镜手术,双膝内侧半月板损伤。当然有时候,不经意的损伤,也会引起半月板损伤。
对于中老年人,由于半月板本身就变性了,质地较差,在平时下蹲或者上下楼梯的时候,不经意当中,就会发生损伤,而并不一定是有明显的外伤的。

2、我现在半月板损伤了,只是走路疼痛,做好关节镜会不会瘸腿?
答: 正常的半月板对关节起到保护作用,而损伤后对关节有破坏作用。关节镜手术就是通过光缆探头监视下,微创将半月板进行修补或者修整,将这个破坏作用去除,对关节只有好处,没有坏处。关节镜仅仅是处理问题的半月板及软组织,创伤小,因此,不会导致瘸腿。

3、我跑步后或者运动后出现膝关节疼痛,怀疑半月板损伤了,怎么处理?
答: 一般对于运动后膝关节疼痛,如果没有明显的扭伤或者外伤,可采用休息制动,近1周避免运动。如果1周未能恢复,则建议去医院检查磁共振。而对于膝关节有明显外伤,运动中外伤听到膝关节内声音撕裂的声音,或者外伤后膝关节肿胀明显的朋友,建议立刻去医院结合医生体格检查,再检查X片,排除骨折。如果X片没有骨折,建议查磁共振。视情况进一步处理。

4、我的半月板能够缝合吗?
答: 对于半月板损伤,首先要了解的是半月板的血供,因为不是所有半月板损伤都适合缝合的。依据膝关节半月板的血液供应情况,在水平面上将膝关节半月板分为3区:①I区:红-红区,膝关节半月板边缘(滑膜缘)1mm~3mm的范围,血供来自膝动脉的内、外、中间支,有丰富的血液供应,称为膝关节半月板血运区,具有完全愈合的潜力,这部分损伤,可以缝合;②Ⅱ区:红-白区,膝关节半月板红-红区内侧3mm~5mm的范围,位于血运区边缘,由膝关节半月板红-红区毛细血管的终末支供应血液,有愈合潜力,这部分的损伤,也可考虑缝合;③Ⅲ区:白-白区,膝关节半月板红-白区内侧部分。为膝关节半月板非血运区,营养完全由滑液供应,这部分损伤,不建议缝合。磁共振能够看到半月板损伤,也能大致看到半月板撕裂的情况,位置。但磁共振由于其5mm一个切面扫描,所以,并不一定准确。所以,术前没有哪个医生能够100%确定肯定帮您能够缝合的。金标准是需要关节镜下看了再决定的。

5、半月板损伤为什么要做关节镜手术?
答: 半月板本来是保护关节的垫子,如果损伤了,就变成破坏关节的异物了。大家可以想象下,膝关节内存在一个异物,不断的卡住你的关节,那每次疼痛,就在磨损你的关节软骨。打个比方,就像齿轮里卡了石子,那最终会越来越磨损。这种3度损伤,或者1-2度损伤长期引起疼痛的半月板,只有通过关节镜,去掉这颗“石子”或者将其磨平,方能恢复。

6、手术切除了半月板,关节内没有垫片了,会导致关节老化加快吗?
答: 目前我所做的关节镜手术,基本上都不会半月板全部切除了。除非拖延时间太长,完全碎裂变性了。一般情况,我们关节镜下都是做修补手术或者修整手术,保留半月板完整的环状。并不会加快关节老化。而对于半月板碎裂变性的严重半月板撕裂,即使全部切除,也比让其在关节腔里成为异物破坏关节好,因为毕竟去除了这个破坏因素。

7、半月板损伤最常见是由什么原因引起的?
答: 最常见由旋转外力所致。膝关节由屈曲至伸直运动同时伴有旋转时,最易产生半月板损伤。半月板损伤以内侧半月板居多,最常见者为半月板后角的损伤,且以纵形破裂最多。撕裂的长度、深度和位置取决于半月板后角在股骨与胫骨髁之间的关系。半月板的先天性异常,特别是外侧盘状软骨较容易导致退变或损伤。先天性关节松弛和其他内部紊乱亦可增加半月板损伤的危险。

8、有人跟我说,他的朋友做了关节镜手术,本来能走路的,现在走路都不能走了。
答: 关节镜手术治疗半月板损伤,目前是国际公认的最佳的治疗方法。您所说的情况有以下几种可能:(1)此人是某些无良民间骗子或者医托,您可以问问他哪里治疗半月板损伤好,或者根本不用您问,一般他都会推荐某某民间医院或者某某郎中;(2)关节镜术后部分患者恢复较慢,肿胀明显,会导致疼痛加剧,甚至无法走路,只要定期到主刀医生处随访,随着时间的推移,会慢慢恢复;(3)半月板损伤的同时,关节退变严重。对于此类患者,我也做过不少关节镜。这些人,往往都是熟人介绍,不想做关节置换,但磁共振显示,半月板明显撕裂,或者有明显交锁症状的患者。因为关节镜仅能解决半月板等软组织问题,对于关节老化严重,是无法解决的。所以,要看您的疼痛主要是半月板损伤引起,还是老化引起。对于此类患者,绝大部分关节镜手术都能明显缓解症状。但也有少量患者术后长期效果不佳,再做关节置换手术的。只要术前交代清楚,患者都会理解的。(4)值得一提的是,极少数的情况,会出现反射性交感神经营养不良综合征。我做了上万例关节镜手术,自己的患者遇到过2位,1位经过1年多的定期到我门诊随访治疗以及自己的努力康复锻炼,恢复了。另外一位,目前还在恢复当中。外院患者,我也遇到过2例,经过2年多的痛苦历程,终于恢复正常生活。同行业讨论中,也遇到过好几例,基本每个关节镜手术量大的医生都会遇到一两例,基本都要经过2年以上的艰苦锻炼历程,而对于不坚持锻炼,怨天尤人,不配合医生治疗的患者,恢复往往很差。其疼痛具有如下特征:烧灼样疼痛,轻摸或反复轻微刺激皆可引起疼痛剧烈发作,疼痛与损伤的严重程度不成正比,疼痛持续时间超过预期痊愈时间。这种情况,只有坚持每天适度锻炼,过了反应期,慢慢才能恢复。我跟很多大师交流过关于关节镜术后反射性交感神经营养不良综合征的治疗,意见基本一致,关节镜手术本身创伤小,所以,即使术后发生反射性交感神经营养不良综合征,一般也不会太严重,坚持锻炼,一定会恢复,一位大师甚至讲,即使膝关节半月板和前后交叉韧带都拿掉,走路还是能走的,更何况关节镜术后组织基本都正常的。 所以,对于反射性交感神经营养不良综合征,只要坚定信心,一定会痊愈!

9、我听说保守治疗能够治疗半月板损伤,可以吗?半月板损伤什么情况下需要手术?
答: (1)对于急性损伤,查体有明显或轻微症状,磁共振显示3度信号,建议尽快关节镜手术治疗。
(2)对于急性损伤,查体有明显症状或轻微症状,磁共振显示1-2度信号,建议先行保守治疗,可佩戴支具一月以上,一月后开始适当负重活动,限制活动三个月,三个月内避免运动。如三月后恢复,则无需手术。如三月后症状持续,可关节镜手术。
(3)对于无明显诱因或慢性劳损引起的疼痛,查体有明显或轻微症状,磁共振显示3度信号,和查体一致。可尽快行关节镜手术治疗。磁共振显示1-2度信号,症状持续3个月以上,可行关节镜手术。
(4)对于无任何症状或不适,查体无症状,磁共振显示随便几度信号,均应保守治疗。症状和体征永远是第一位的。应休息制动,三月内避免运动。

10、半月板损伤,有哪几种手术方式?
答: 关节镜下半月板全切术: 这是半月板损伤的最早术式,短期效果很好,长期的随访优良率达到60%-80%不等,长期随访表明,关节炎的发生率比正常人发生率高。但是,比不做手术的发生率低。
关节镜下半月板修整术:目前开展最多的关节镜手术。通俗的讲,就是将一个大的半月板,修成一个小一点的半月板。术后优良率短期、长期随访效果均较高,达到90%以上。我一般不管半月板损伤多严重,会尽量需要保留半月板的完整的环,因为这样基本对关节退变不影响。
关节镜下半月板修补术:这手术适应症有限,仅在半月板的红区或者红白交界区能够使用,据报道,优良率达到95%以上。但需要严格把握适应症。假如在非血供区也缝合,那就无法愈合了。但是缝合后早期,患者会感到膝关节内的牵扯感,一般半年到一年会慢慢消失。所以,半月板缝合术后,我都会跟患者讲,半年到一年内可能会有牵扯不适感。
关节镜下半月板移植术:近期开展的手术,尚缺乏长期的随访研究。

11、我怀疑我的半月板损伤了,到医院要查些什么?
答: 对于半月板损伤,最重要的是专科医生的体格检查。对于辅助检查,年轻患者可直接预约磁共振检查,当然X片对于膝关节骨质问题有不可替代的作用。老年患者可先做X片检查,如果关节退变不严重,再做磁共振检查。
一般推荐以下三种:
(1)X线摄片检查 摄片的目的不是为了诊断半月板撕裂,而是排除骨软骨游离体、剥脱性骨软骨炎和可能类似于半月板撕裂的其他膝关节紊乱。关节造影术是分析膝关节疾病的有价值的辅助措施。但由于现代MRI等非侵入性和高准确性的检查手段,造影技术目前已较少应用。
(2)MRI 是迄今为止诊断半月板损伤、交叉韧带断裂等阳性敏感率和准确率最高的影像学检查手段,准确率达98%。半月板撕裂的MRI表现为低信号的半月板内,有线状或复杂形状的高信号带贯穿半月板的表面。
其他的影像学诊断方法如膝关节高分辨率超声、高分辨率CT等对膝关节内紊乱的诊断也有一定帮助。
(3)关节镜检查 关节镜技术已被公认为最理想的半月板损伤的诊断与外科处理手段。随着关节镜技术的发展,关节镜不仅是半月板撕裂的常规检查手段。更是一种处理手段。如果关节镜发现膝关节半月板损伤或者盘状半月板损伤,是需要同时手术处理的。目前的关节镜检查,其实就是关节镜手术。

12、我的半月板损伤了,但由于近期有重要事情,想拖后一段时间手术,可以吗?
答: 半月板损伤,一般建议尽早行关节镜手术。因为正常半月板在关节内是起到保护作用,而损伤的半月板,对关节会起到破坏作用。关节的每次疼痛,都会不同程度的磨损关节。对于半月板损伤,仅有轻微疼痛的患者,如果确实有非常重要的事情,可适当拖后手术时间,事情一办好,就建议尽快住院关节镜手术,在未手术期间,避免运动,尽量减少上下楼梯和下蹲动作。而对于半月板损伤,伴有交锁症状、打软腿症状、甚至膝关节伸直屈曲受限的患者,建议不要拖延,尽快关节镜手术。

袁锋·上海东方医院

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