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田书瑞 三甲
田书瑞 副主任医师
北京262医院 胃食管反流病中心

胃食管喉气管综合征(GELTS)的发现与命名

胃食管喉气管综合征(GELTS)的发现与命名 北京262医院胃食管反流病中心田书瑞

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https://www.kwkj.cn  临床误诊误治(Clinical Misdiagnosis & Mistherapy) 2007年第20卷第5期

 

 



  汪忠镐院士因致命性“哮喘”发作细历了多次抢救,在他极其痛苦的挣扎下,他自己悟出了其病根在于胃食管反流病(GERD)。他毅然选择手术和微创治疗,我乃给予坚决支持,终于得以康复。从此,他致力于GERD源哮喘或呼吸道窘迫的诊治,履行救死扶伤的神圣职责,促成了GERD中心的建立。近一年来,他为500多位与其类似的同病相怜者做出了正确诊断,其中300多病人已接受他的治疗而康复。本期所刊登的为期前200例接受射频治疗者的治疗结果和感悟。我个人特别推崇他的科学精神和顺理成章地概括及提出了以胃食管交接处为启动器、以咽为反应器、以口鼻为效应器、以喉气管为喘息形成器的临床征候群,称为“胃食管喉气管综合征”(gastroesophago-larygotrachealsyndrome,GELTS),也可称谓“两管一腔综合征”GELTS这个新概念的提出不仅为很多患GERD、“哮喘”、重症咳嗽、咯痰等常见病患者带来了希望以至新生,而且在医学领域中也构成了一种概念的改变或突破。难能可贵,可喜可贺!

                    中国科学院院士      
         中华医学会外科学分会名誉主任委员  

                                                         2007年5月1日

汪忠镐1,2,刘建军2,陈秀2,吴继敏2,王利营2,巩燕2,白晶2,董元元2,胡亚辉2,来运纲1(1.首都医科大学宣武医院,北京 100053;2.解放军第二炮兵总医院,北京 100088)

摘要:目的:探讨胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease,GERD)临床表现和内镜下Stretta射频治疗效果。方法:对2006年4月~2007年2月施行内镜下射频治疗的200例GERD临床资料及随访情况进行分析。结果:200例中49例以反酸、烧心、咽部异物感等消化道症状为主;36例仅表现为咳嗽、咯痰、喘息、憋气等呼吸道症状;98例以消化道表现为主合并呼吸道症状;15例以呼吸道症状为主,偶有消化道症状;2例表现为胸骨后疼痛,诊为冠心病。治疗后即刻复查胃镜见190例贲门口包绕内镜紧密,10例贲门口较前缩紧;4例术中食管、贲门黏膜少量出血,无其他并发症。治疗2天内198例症状消失或明显缓解。随访1~11个月,5例自觉无明显改善,3例于术后1~7个月后复发(1例接受了重复治疗,“哮喘”再度消失),12例失访;180例(90.0%)症状消失或明显改善,以呼吸道症状为主者尤其明显。结论:GERD导致的呼吸道和咽喉部表现既常见凶险,又罕为大众所知,为此作者提出了以胃食管交接处为启动器、以咽为反应器、以口鼻为效应器、以喉气管为喘息发生器所引起的一系列临床表现,称为胃食管喉气管综合征(gastroesphago-larygotrachealsyndrome,GELTS)或两管一腔综合征这一新概念。内镜下Stretta治疗GERD操作较为简捷、安全,具有颇好前景,更适于有严重呼吸道症状和GELTS的病例。复发时尚可重复治疗或改用手术治疗。

关键词:胃食管反流病;哮喘;胃食管喉气管综合征;两管一腔综合征;Stretta射频治疗aa

中图分类号:R571  文献标识码:A

文章编号:1002-3429(2007)05-0001-04

Discovery and Denomination ofgastroesphago-larygotrachealsyndrome(GELTS)—Summing-up on Treating 200gERD PatientsWithstretta Radiofrequency

WANG Zhong-gao1,2,LIU Jian-jun2,CHEN Xiu2,WU Ji-min2,WANG Li-ying2,GONG Yan2,BAI Jing2,DONG Yuan-yuan2,HU Ya-hui2,LAI Yun-gang1(1.Xuanwu Hospital,CapitalUniversity of Medicalscience Beijing 100053,Chian;2.Thesecond Artillerygeneral Hospital of PLA,Beijing 100088,China)

Abstract:Objective:Exploring the clinical presentations and efficacy of thestretta radiofrequency treatmentUnder endoscope for patientsWithgastroesophageal reflux disease(GERD).MethodsTo analyze material of 200 patientsWithgERDWho had been treated bystretta radiofrequency.Results49 patients With mainly acid reflux and heartburn;36 patients  predominant had respiratory distresses,mostly diagnosed as asthma;98 had more digestive presentations and less respiratory ones;15 had more respiratorysymptoms and less digestive ones;2 patients misdiagnosed as coronary disease.The follow-upWas from 1-11 months,5 patients felt no marked improvement;3 had recurrences 1-7 months after treatment(one among them had a redo resulted in an immediate disappearance of "asthma");12 lost follow-up;180 patients had a disappearance ofsymptoms or a remarkable improvement,especially for thoseWith respiratory distresses.ConclusionThe respiratory and laryngopharynx presentations caused bygERD are not only common and risky,but also rarely known by public,the author thus raised a new concept ofgastroesophago-laryngotrachealsyndrome orgELTS or one cavity two tractsyndrome,which is characteristic ofgastroesophageal junction as thegenerator,pharynx the reactor,nose-oral cavity the effector,larynx and respiratory tract the asthmatic producer.Thestretta radiofrequency is a relativelysimple,safe and none-invasive to treat patientsWithgERD,especially proper for thoseWith respiratory distresses.If recurrence occurs,the procedure can be repeated or othersurgical procedures may also be installed.

KeyWordsGastroesophageal reflux disease;Asthma;Gastroesophago-laryngotrachealsyndrome;Two track one cavitysyndrome;Stretta radiofreguency

    胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease,GERD)的消化道外表现尚未受到足够重视,不少患者长期得不到正确诊治[1~3]。当前,药物为GERD的主要治疗方法,但难以达到实质性疗效;胃底折叠术、腹腔镜下手术均为有创性治疗,远期疗效也有待观察。内镜下射频治疗则属于微创疗法,更易为患者接受。本文第一作者由于“哮喘”、多次呼吸窘迫经抢救最终完全缓解的经历,出于救治同类患者的意愿,于2006年4月促成国内首家GERD中心,至2007年3月已为248例GERD患者实施射频或手术治疗,绝大多数患者感到疗效满意。本文探讨前200例临床特点和射频治疗效果,并提出胃食管喉气管综合征的概念。

资料及方法

1.1  一般资料  收集2006年4月~2007年2月接受射频治疗的GERD患者200例,男112例,女88例;年龄17~85岁,平均47岁。病史3个月~40年。

1.2  临床表现  按症状分:①食管性:反酸79例,烧心150例,咽异物感55例。②呼吸性:喘息或“哮喘”93例(46.5%),气短23例(11.5%),咳嗽、咯痰128例(64.0%),夜间不能平卧23例(11.5%)。③口腔性:流涕35例,喷嚏33例,打鼾33例,耳鸣25例,鼻后滴流20例,听力下降15例;口腔溃疡24例,牙齿腐蚀37例,嗅觉消失1例,吞咽痛20例和吞咽困难14例。按系统表现分:仅表现为反酸、烧心、反食、嗳气等消化道症状49例(24.5%);仅表现为咳嗽、咯痰、喘息、憋气等呼吸道症状36例(18.0%);消化道症状与呼吸道症状并存98例(49.0%);以呼吸道症状为主偶有反酸等消化道症状15例(7.5%);表现为胸骨后疼痛,误诊为冠心病2例(1.0%)。本组有呼吸道表现者共占74.5%,病程中多误诊为支气管哮喘、肺纤维化、肺气肿、支气管扩张等疾病。“哮喘”多在进食后及夜间平卧位时发作,20例发生过昏迷或经历过多次急症抢救,其中2例曾发生瞳孔散大以为已经死亡,3例曾行1或2次气管切开,1例住院治疗时因发作晕厥致脸部撕裂伤,1例并发肺气肿、肺大泡和自发性气胸,1例并发左肺不张行全肺切除术,1例因严重咳嗽和喘息曾发生2根肋骨骨折;8例形成支气管扩张;19例发生肺纤维化和肺气肿,其中1例肺实质病变严重已确定为肺移植对象;2例以胸骨后疼痛误诊为冠心病,其中1例病史34年,曾放置冠状动脉支架无效。

1.3  诊断标准  ①胃镜检查:反流性食管炎采用洛杉矶诊断标准[4]。②24小时胃食管pH监测:采用Johnson和DeMeester标准[5],即pH<4认为有酸反流;DeMeester 积分<14.72为正常,15~50为轻度异常酸反流,51~100为中度,>100为重度。③食管动力检测下食管括约肌压力:正常参考值14.0~34.5mmHg,吞咽松弛率≥90%为下食管括约肌完全松弛。

1.3.1  胃镜所见:176例(88.0%)胃镜下见贲门口松弛(见封3图1、2),31例为反流性食管炎(LA-A 14例,LA-B 13例,LA-C 4例),167例为非糜烂性GERD,4例为Battett食管,11例合并食管裂孔疝。


图1、2  胃镜所见:治疗前食管下端开口松驰

1.3.2  24小时胃食管pH监测:46例轻度酸反流,34例中度,78例重度;22例无酸反流;20例未检查。

1.3.3  食管测压:101例下食管括约肌压力低下,72例正常,27例未检查。

1.4  治疗方法

1.4.1  设备:日本PENTAXEG 2970K电子胃镜及图文系统,荷兰便携式MMS动态胃食管pH监测仪,丹麦9043G0132胃肠功能测定仪,美国Stretta微量射频治疗仪及射频治疗导管。

1.4.2  治疗指征:我们对患者的建议是首先进行药物治疗,然后考虑射频或手术治疗,本组患者大多以笔者的经历而来求治,显然症状更重:①有呼吸窘迫而严重影响生命的患者;②有严重烧心、反酸以致几乎持续呕吐的患者;③药物治疗不满意、明显影响生活质量的患者。

1.4.3  步骤:①置入导管:于患者两肩胛骨之间放置1个电极板,另一端与Stretta微量射频治疗仪相连;内镜下测量齿状线距门齿距离;通过胃镜活检孔道引入Stretta导丝,将导丝留置于十二指肠后撤出胃镜。沿导丝将Stretta导管引入食管,撤出导丝。②确定治疗平面及次数:食管治疗平面分别选择齿状线上1.0、0.5cm及齿状线、齿状线下0.5cm,每个平面均于0°、右旋45°治疗2次;再将导管气囊推至胃内,分别于气囊内注气25ml及22ml后外拉导管至适当阻力,胃内两个平面均于0°、右旋30°、左旋30°治疗3次,全过程共治疗14次(每次同时治疗4个点,共56个点),每次60秒;全组手术时间30~57分钟,平均38分钟。③启动射频治疗仪:注气扩张导管气囊至适当压力,推动Stretta导管末端激发装置,将电极针插入食管壁确定的治疗平面,Stertta治疗仪显示屏示电阻迅速下降,确认电阻及温度正常即启动治疗仪,按上述程序治疗。治疗过程中控制组织电阻<1000欧姆,温度80~90℃,黏膜表面通过预冷水冲系统进行冷却保护,黏膜表面温度<50℃。

结果

2.1  内镜检查  200例治疗后即刻复查胃镜,见190例贲门口包绕内镜紧密,10例贲门口较前缩紧,其中4例食管裂孔疝患者贲门口较前缩紧(见封3图3、4)。


图3、4  Stretta射频治疗后该部得以收紧,白点由治疗引起

2.2  并发症  本组无食管黏膜撕裂或穿孔等并发症。

2.3  治疗后即时结果  治疗后,除2例外,198例症状立即消失或明显缓解,有严重呼吸道窘迫者缓解更为明显,包括1例原定为肺移植对象者;治疗后立即感到呼吸顺畅,当夜便能平卧睡眠;另1例合并严重肺气肿、肺大泡和发生过气胸者,治疗后次日即可步行登楼;2例自备呼吸机、制氧机和1例误诊为冠心病行冠状动脉支架置入术无效者,治疗后症状立即消失。

2.4  随访  本组均随访1~11个月,随访期内5例认为自觉症状无明显改善,3例于术后1~7个月有不同程度复发,其中1例严重“哮喘”住院8次的患者于术后2个月复发,于5个月后再次射频治疗,治疗后居然“哮喘”再次立即消失;1例合并食管裂孔疝者6个月后反酸症状有所复发,需减量药物治疗,1例反流性食管炎于7个月后偶有反酸症状,少量服药可缓解;12例失访,姑且视为无效,仍有180例(90.0%)症状明显改善,呼吸道症状为主者尤其明显。1例疗效很好者术后半年死于其他原因。少数患者偶尔间断应用消化道或呼吸道药物。合并严重肺气肿和气胸的患者治疗后尽管体能略逊于常人,仍可胜任司机工作;1例以呼吸道表现为主者曾因感冒诱发气短1次。由于患者拒绝检查等客观原因,本组仅2例随访中同意复查24小时胃食管pH监测,1例DeMeester评分从84.4降为12.4,从中度反流到正常;另1例从200.5降为99.0,仍属重度反流,接受了再次治疗。

讨论

  严重GERD患者常出现复杂多样的食管外表现,以致长期被视为支气管哮喘等。本文第一作者曾发生多次严重和难以抢救的“哮喘”,在被抢救过程中领悟到所患的“哮喘”实由GERD引起,经过治疗得到新生。为解救同样患者,促进了GERD中心的建立,在国内首次引进内镜下射频治疗法、经腹或经胸的胃底折叠术和Welsey Ⅵ手术,至今共实施射频治疗233例,手术治疗15例。我们对本病有如下认识。

3.1  确实存在与GERD相关的胃食管喉气管症候群  必须重视GERD引起的呼吸道或喉气管黏膜的持续和严重的刺激和损伤,也即由GERD引起的胃内容物自下向上的经咽部的喷射[1~3],它是导致哮喘或喉痉挛的直接因素。这些患者病程长,反流胃液长期经咽部喷射,刺激了咽喉部和气管[1],逐步形成喉气管甚至整个呼吸道的炎症、激惹、肺大泡、气肿和肺纤维化等严重器质性损害。本组74.5%的患者有呼吸道症状,而且18%的患者仅有呼吸道窘迫,重者表现为发作性喉气管痉挛,长期误诊为支气管哮喘。此类“哮喘”患者在紧急状态下施行气管切开可挽救其生命,而气管切开对哮喘无效。本文第一作者5次急诊入院均做了气管切开的准备,本组尚有3例曾行气管切开1或2次。因此,正确诊断十分重要,此时治疗消化道的病变才是解决GERD源“哮喘”的根本之策。

  本组患者的临床表现显然分为3组:反酸、烧心、咽异物感和吞咽困难等为主的食管性的;“哮喘”、气短、咳嗽、咯痰,夜间不能平卧为主的呼吸性的;流涕、鼻后滴流、喷嚏、打鼾、耳鸣 、听力下降、口腔溃疡、牙齿腐蚀、嗅觉消失为主的口腔性的。

  表现为消化道症状者常表现为连续嗳气、反酸、不断呕吐,说明胃内容物的高位(经咽)反流和有反流物进入或喷入口腔、喉、气管、支气管,除引起恼人的口鼻道症状外,尚引起严重咳嗽、呛咳、咯痰,重者则有发生喉气管痉挛和窒息的危险。笔者不仅有持续呕吐、反流、肺不张、肺气肿、肺大泡、支气管扩张和肺纤维化病例,尚收集到不包括在本组的2例尸检材料,证明气管、支气管内有大量胃内容物,也旁证了GERD所致呼吸道病变的严重性。由GERD所致的以呼吸道窘迫为主的表现可以是单纯的呼吸道危象,也可伴有消化系统表现。总之,通过咽和喉,实现了呼吸和消化两大系统和口腔的充分连接,咽喉成了形成发生在消化、呼吸两道和口腔的一系列症候群的关键的解剖和病理反应中心。

  为此,笔者认为由GERD引起的以咽喉部为核心的、常以呼吸道表现尤其是哮喘、喉气管痉挛为突出点的、涉及呼吸和消化两大系统和耳鼻口腔的一系列相应临床表现(但偏偏可以没有烧心和反酸),或者是以胃食管交接处为启动器、以咽为反应器、以口鼻为效应器,以喉气道为喘息发生器的新的临床症候群,姑且称为胃食管喉气管综合征(gastroesophago-larygotrachealsyndrome,GELTS)或两管一腔综合征(two track one cavitysyndrome),似不为过。所提及的无食管症状患者似乎不可理解,但本组这些病例经胃镜检查并无食管炎,间接证实其食管对酸可能有颇大的抵抗力。GELTS这个新概念的提出很可能为许多患GERD、“哮喘”、重症咳嗽、咯痰等常见病和多发病患者带来了希望以至新生,似乎很有必要引起充分的重视和研究。

3.2  射频治疗是改善GERD症状的有效手段  药物治疗可使许多GERD患者症状缓解,我们在确诊GERD后首选药物治疗,对疗效不佳和不能坚持药物治疗者,或有严重呼吸道窘迫者首选射频治疗。射频治疗效果不好或复发者,可重复治疗或行各类胃底折叠术。

3.2.1  治疗原理:电磁波不同频率应用于不同领域,其中200KHz~3.3MHz被临床用于射频消融治疗。射频治疗仪由射频发生器和能量传递导管组成,射频发生器通过温度反射调节系统产生正弦波能量,通过导管将射频能量传递到导管头端镍钛电极针。当射频电流经人体组织时,因电阻损耗而转化为热能,使病变部位升温,细胞内外水分蒸发、干燥、固缩以至无菌坏死,从而达到治疗目的。射频治疗已广泛用于良性前列腺增生、睡眠呼吸暂停综合征、关节囊松弛、椎间盘突出症、实体肿瘤、心律失常、慢性疼痛等治疗。射频治疗技术在国外已应用于GERD[6,7],治疗原理主要通过热能灭活神经末梢和迷走神经受体、收缩胶原组织,增加下食管括约肌厚度和收缩力,减少一过性下食管括约肌松弛,起到缓解胃食管反流的效果[8,9]

  由于本组病程较长,最长者达40年,患者已经形成严重的呼吸道和口腔、喉气管器质性损害,需经相当长的时间才能有所好转,但如能让患者呼吸顺畅,生命得以维持,痛苦便立即减轻,达到我们雪中送炭的目的。这是患者在治疗后即刻感到十分满意效果的重要原因,也是个别患者在中期又感到欠满意的原因,如严重肺气肿、肺大泡、气胸和需要肺移植者,治疗后虽然症状立即消失,且术后恢复并能胜任工作,但时间一长,总感到体力不如健康人。此种情况必须在治疗前向患者解释清楚。

3.2.2  注意事项:我们观察显示,在呼吸道为主要表现者射频治疗过程中(平卧位)很容易出现反流性误吸和喉痉挛,可导致窒息和肺部并发症,对此决不可掉以轻心。

  综上所述,临床各科医生似乎必须强化“某些哮喘患者的根本病因在GERD”这一意识,或有GELTS或一腔两管综合征这一概念,对这些患者及早进行干预,不仅能减轻患者的病情,尚起到预防严重呼吸道后患的作用,并有助于降低国家和个人的医疗负担。内镜下射频治疗用于GERD对改善症状的效果显著,即使复发,可重复治疗,或改用诸种手术方法,因而具有治疗前景,尤其适宜有严重呼吸道症状的病例或胃食管喉气管综合征患者。

参考文献:

[1]  Wang Zg.It isgastroesophageal reflux disease,not asthma:A case report[J].Chin Medsci J,2006,21(9):189-193.

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[4]  Lundell L R,Dent J,Bennett J R,et al.Endoscopic assessment of oesophagitis:clinical and functional correlates and further validation of the Los Angeles classification[J].Gut,1999,45(2):172-180.

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[7]  汪忠镐.胃食管反流病的微创治疗进展[J].中国微创外科杂志,2006,6(10):721-724.

[8]  Utley Ds,Kim M,Vierra M A,et al.Augmentation of lower esophagealsphincter pressure andgastric yield pressure after radiofrequency energy delivery to thegastroesophageal junction:a porcine model[J].Gastrointest Endosc,2002,52(1):81-86.

[9]  Liu J J,Wang Zg,Chen X,et al.Applyingstretta radiofrequency to treat patientsWithgastroesophageal reflux disease[J].Jgastroenterol Hepatol,2006,21(Suppl 6):191.

 

(收稿时间:2007-04-12)

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田书瑞
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