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盆腔炎的治疗

樊尚荣 主任医师 北京大学深圳医院 妇产科
2009-10-08 36791人已读
樊尚荣 主任医师
北京大学深圳医院

盆腔炎的治疗

盆腔炎系指女性内生殖器及其周围结缔组织、盆腔腹膜发生炎症,包括子宫内膜炎、子宫肌炎、输卵管炎、输卵管卵巢炎、输卵管-卵巢脓肿、盆腔结缔组织炎及盆腔腹膜炎。几乎所有的盆腔炎都由上行感染所致,病原体从阴道经宫颈上行到子宫及附件引起炎症。输卵管炎是盆腔炎最主要的表现。临床上诊断的盆腔炎中2/3为输卵管炎。盆腔炎通常代表盆腔炎的急性期过程,与急性盆腔炎对应,慢性盆腔炎代表急性盆腔炎的后遗症,包括:盆腔粘连、瘢痕形成和输卵管堵塞[1]。盆腔炎的并发症和后遗症包括:输卵管-卵巢脓肿;不孕症;异位妊娠;慢性盆腔疼痛。北京大学深圳医院妇产科樊尚荣

病原学

1.1  性传播性病原体

1.1.1  淋病奈瑟菌:大约10%~15%的未经治疗的淋病奈瑟菌将发展为盆腔炎。盆腔炎病人宫颈淋病奈瑟菌阳性率为6.9%~10%[2-3]

1.1.2  沙眼衣原体:大约20%的未经治疗的沙眼衣原体将发展为盆腔炎。盆腔炎病人宫颈沙眼衣原体的阳性率为4.6%~26%[2-3]

1.1.3  细菌性阴道病:细菌性阴道病病人下生殖道内细菌浓度增加20~1000倍,性交使下生殖道内微生物上行感染,使盆腔炎的发生率增加。盆腔炎病人合并细菌性阴道病者占61.8%。

1.1.4  支原体:与生殖器官感染有关的支原体包括人型支原体、解脲脲原体和生殖支原体。目前不能确定支原体感染与盆腔炎之间存在因果关系。

1.2  内源性微生物:各种需氧菌和厌氧菌可单独或与淋病奈瑟菌或沙眼衣原体一起在盆腔炎病人的宫颈、子宫内膜、输卵管、腹腔液及脓肿中。常常从急性盆腔炎病人上生殖道内培养出的细菌包括:拟杆菌、大肠杆菌、阴道加德纳菌、消化链球菌、葡萄球菌等。这些细菌常见于健康妇女的下生殖道内,更多见于细菌性阴道病病人的阴道内。

临床表现

不同病原体所致的盆腔炎的临床表现不同。轻度盆腔炎病人常因症状轻微而丧失就诊和诊断的机会。30%~75%的输卵管感染堵塞所致的不孕症病人缺乏盆腔炎病史。大约有1/3的因腹痛诊断为盆腔炎的病人为其他疾病。Westrom等[4]将盆腔炎分为以下三类。(1)非典型盆腔炎:占60%。非典型盆腔炎(atypical PID)指微生物从下生殖道上行感染伴或不伴下腹部疼痛的临床综合症,也称亚临床盆腔炎(subclinical PID)。主要包括子宫内膜感染、子宫内膜炎、子宫肌炎、输卵管感染、输卵管炎等。(2)轻-中度盆腔炎:占36%。大多数经腹腔镜检查诊断的盆腔炎为轻-中度盆腔炎。75%的轻-中度盆腔炎发生于性活跃年龄(<25岁)及由淋病奈瑟菌或沙眼衣原体感染所致。在临床诊断的盆腔炎中,65%可由腹腔镜检查证实。(3)重度盆腔炎:占5%~10%。包括两类,第一类为年轻病人出现腹膜炎,常由淋病奈瑟菌感染引起。第二类为年龄较大病人伴盆腔脓肿、盆腔脓肿,通常由非性传播性病引起。重度盆腔炎的病情常较严重,从症状出现到腹膜炎的时间常少于3天。表现为发热、寒战、阴道排液、恶心、呕吐腹肌紧张及其它弥漫性腹膜炎体征。部分病人可发展为败血症及肠梗阻。出现盆腔脓肿、腹腔脓肿病人的病程和腹痛的程度有所不同,但通常均有发热。

辅助检查

3.1  实验室检查:白细胞计数、血沉和C反应蛋白均可用于盆腔炎诊断。但这些检查的敏感性和特异性均不高。尿hCG和血hCG检测对鉴别异位妊娠有重要意义。应用宫颈拭子检测淋病奈瑟菌和沙眼衣原体等也对诊断有重要意义。

3.2  后穹隆穿刺:通过后穹隆穿刺了解病人盆腔有无积液,盆腔积液中白细胞增高常代表存在感染。

3.3  腹腔镜检查:腹腔镜检查是诊断盆腔炎和输卵管炎的金标准。腹腔镜检查对盆腔炎诊断的特异性可达100%,并可在腹腔镜下采集标本进行病原体检测。不同程度盆腔炎的腹腔镜特征为:轻度:输卵管充血水肿,活动好;中度:输卵管有脓性分泌物,不活动;重度:炎症包块或输卵管卵巢脓肿。输卵管炎的腹腔镜特征为输卵管充血、水肿和渗出。

3.4  超声检查:B超是一种无创性辅助诊断和追踪盆腔炎的工具。对诊断输卵管积脓、输卵管积液和盆腔积液更有价值。应用B超诊断重度、中度和轻度盆腔炎的准确率分别为94%、80%和64%。B超诊断输卵管增粗、输卵管积液的敏感性和特异性分别为85%和100%。当输卵管积脓时,可在B超引导下穿刺引流。

4   诊断与鉴别诊断

4.1  诊断:盆腔炎临床误诊率达35%。盆腔炎的症状和体征变异范围很大,有些盆腔炎病人可没有症状,延误诊断和治疗常导致盆腔炎后遗症发生。目前认为盆腔炎诊断的目标是避免漏诊和漏治轻症病人,而不是避免应用抗生素过治部分非感染病人。美国疾病控制中心(2002年)[5]提出的盆腔炎的诊断标准包括:(1)子宫压痛/附件区压痛;或(2)宫颈举痛或摇摆痛;(3)除外其它原因。增加诊断敏感性和特异性的指标包括:(1)特异性病原体,如淋病奈瑟菌或沙眼衣原体阳性。(2)发热(≥38.3℃);(3)阴道或宫颈异常排液;(4)显微镜检查阴道分泌物白细胞增多;(5)血沉增快(≥15mm/h);(6)C反应蛋白增高。更确切的诊断方法包括:(1)腹腔镜检查为盆腔炎;(2)子宫内膜病理检查为子宫内膜炎;(3)超声或MRI检查探及附件区增厚、输卵管积液伴或不伴腹腔积液或附件包块。

4.2  鉴别诊断:需要与盆腔炎鉴别的疾病包括妇科疾病和外科疾病等。妇科疾病包括:异位妊娠、卵巢囊肿破裂、附件肿瘤蒂扭转。外科疾病包括:急性阑尾炎、急性肾盂肾炎、肠梗阻。少见的需要与盆腔炎鉴别的疾病包括:肠系膜淋巴结炎、泌尿道结石、肠憩室破裂、胰腺炎、胆囊炎、溃疡病穿孔等。

治疗

5.1  治疗原则:急性盆腔炎治疗的目的包括纠正现有症状、体征及防止后遗症发生。抗生素治疗方案分门诊治疗方案和住院治疗方案。评价盆腔炎治疗效果的理想指标包括:对急性盆腔炎临床反应的评估;对淋病奈瑟菌、沙眼衣原体清除的评估;对盆腔炎复发率的评估;对晚期后遗症包括不孕、异位妊娠和慢性盆腔疼痛的评估。抗生素治疗开始后,经临床动态观察72小时,仍不能作出分类的病人。许多专家建议,所有病人均应住院治疗。对青少年病人,应给予特别关照,因为该年龄组的病人,对治疗的服从性难以预计,而远期后遗症则特别严重。住院治疗的指征包括:诊断不明确;外科急症表现,例如阑尾炎和异位妊娠不能排除者;可疑为盆腔脓肿;病情严重,不适于门诊处理者;病人为孕妇;病人为青春期前儿童或青少年;不能遵循或耐受门诊治疗的病人;经门诊治疗无效的病人。

5.2  治疗方案:最好根据药敏试验选用抗生素。然而治疗往往需在得到细菌培养结果出来之前开始,因此必须根据经验选择抗生素。治疗盆腔炎所选择的抗生素必需同时对需氧菌(包括淋病奈瑟菌)、厌氧菌及沙眼衣原体感染有效。选择抗生素治疗方案时要考虑以下因素:(1)盆腔炎的严重程度;(2)本地区盆腔炎病人淋病奈瑟菌和沙眼衣原体的检出率;(3)本地区流行淋病奈瑟菌对常用抗生素的敏感性;(4)病人对治疗的考虑和依从性;(5)治疗的花费。对轻度感染可选择口服抗生素,对中-重度感染应选择静脉滴注或肌注抗生素。常需联合用药。针对需氧菌(包括淋病奈瑟菌)和厌氧菌的抗生素包括:广谱青霉素如氧哌嗪青霉素、阿莫西林-克拉维酸或替卡西林-克拉维酸;头孢菌素如头孢唑林、头孢曲嗪、头孢西丁或舒巴坦/头孢哌酮;氨基糖苷类如庆大霉素;针对厌氧菌的抗生素包括甲硝唑或替硝唑等;针对沙眼衣原体感染的抗生素包括:四环素类如强力霉素或米诺环素及大环内酯类如红霉素等。亚胺培南/西司他丁对常见的耐药细菌如铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌、肠球菌及脆弱拟杆菌等具有杀灭作用,限用于严重感染。治疗盆腔炎常用抗生素及用法:(1)青霉素类:如青霉素  800万U/日,静脉滴注,分2次,需加用氨基糖苷类抗生素。(2)阿莫西林-克拉维酸  1.2g,静脉滴注,tid或qid。(3)头孢菌素:如头孢唑林  2~6g/日,分3次静脉滴注或肌注。(4)氨基糖苷类:如庆大霉素16万~32万U/日,每日分次静脉滴注或肌注。(5)四环素类:如米诺环素  100mg,口服,bid。主要针对沙眼衣原体感染。(6)甲硝唑  500mg,静脉滴注, bid;或甲硝唑  400mg,口服,tid。主要针对厌氧菌感染。(7)氯洁霉素300~600mg,静脉滴注,q6h,好转后改为300mg,口服,q6h。对厌氧菌感染有效。以上抗生素主要针对由非性传播性病原体所致的盆腔炎。美国疾病控制中心综合全球的研究结果,提出了治疗盆腔炎的抗生素治疗方案。美国疾病控制中心推荐的盆腔炎治疗方案对绝大多数类型的盆腔炎有效,特别适用于由沙眼衣原体病原体所致的盆腔炎。表1为2002年美国疾病控制中心推荐的治疗盆腔炎的抗生素治疗方案[5]

表1  美国疾病控制中心推荐的治疗盆腔炎的抗生素治疗方案

口服抗生素方案A

氧氟沙星  400mg,口服,bid,疗程14d,或

左氧氟沙星  500mg,口服,qd,疗程14d,

加或不加

甲硝唑 500mg口服,bid,疗程14d。

口服抗生素方案B

头孢三嗪  250mg,单次肌注,或

头孢西丁  2g,单次肌注,加丙磺舒  1g,口服, 共一次,或

其它三代头孢如头孢噻肟、或头孢唑肟肠道外给药,

加或不加

甲硝唑 500mg口服,bid,疗程14d。

以上均加强力霉素  100mg, 口服,bid,疗程14d。

肠道外用药方案A

头孢替坦  2g,静脉滴注,q12h,或

头孢西丁  2g,静脉滴注,q6h,

以上均加强力霉素,100mg,静脉滴注,q12h。

上述治疗应持续到临床病情改善48小时以上,之后继用强力霉素,100mg,口服,bid,疗程14d。

肠道外用药方案B

氯洁霉素  900mg,静脉滴注,q8h,

加庆大霉素  2000U/kg(负荷量),静脉滴注或肌注;之后以1500U/kg,静脉滴注或肌注,q8h。

上述治疗应持续到临床病情改善48小时以上,之后继用强力霉素,100mg,口服,bid,疗程14d;或

氯洁霉素450mg,口服,qid,疗程14d。

肠道外用药替代方案

氧氟沙星  400mg, 静脉滴注,q12h,或

左氧氟沙星  500mg, 静脉滴注,qd,

加或不加

甲硝唑 500mg静脉滴注,q8h,或

氨苄西林/舒巴坦 3g静脉滴注,q6h,或

以上均加强力霉素,100mg,静脉滴注,q12h。

上述治疗应持续到临床病情改善48小时以上,之后继用强力霉素,100mg,口服,bid,疗程14d。

CDC,2002年

5.3  辅助治疗:包括:卧床休息,取半卧位。支持疗法。注意营养及液体摄入。纠正水电解质及酸碱平衡。高热时物理降温,缓慢滴注5%葡萄糖生理盐水。避免不必要的盆腔检查及阴道灌洗。必要时少量输血。下列情况为手术治疗指征:(1)药物治疗无效;(2)输卵管积脓或输卵管卵巢脓肿;(3)脓肿破裂。

5.4  随诊和疗效评价:在治疗开始24至72小时对病人进行疗效评价。在病人病情无改善或加重时,首先应重新考虑诊断,而不是增加或更换抗生素,可进行B超或腹腔镜检查,并应将病人收住院治疗。在治疗后第4周要对病人的治疗效果再次评价,包括:(1)症状和体征是否完全消失;(2)是否完成治疗方案的全部用药;(3)是否有再感染因素。(4)对由淋病奈瑟菌和沙眼衣原体所致的盆腔炎,还要评价淋病奈瑟菌和沙眼衣原体是否转阴。如果病人应用宫内节育器避孕,在抗生素治疗开始后应摘除,有性传播疾病史妇女尽量不用宫内节育器避孕。

5.5性伴的处理:需要对60天内与病人有性接触的性伴要进行检查,至少应按无并发症淋病及无并发症沙眼衣原体感染对这些性伴侣进行治疗。有条件者需要对病人的性伴进行检查、治疗和随诊。表2为急性盆腔炎病人性伴的抗生素治疗方案。

表2 急性盆腔炎病人性伴的抗生素治疗方案

感染

首选方案

替代方案

沙眼衣原体感染

强力霉素100mg, bid,口服, 疗程7d。

(2)阿奇霉素1g 单次顿服。

氧氟沙星  300mg , bid,口服, 疗程7d。

红霉素  500 mg, qid,口服, 疗程7d。

米诺环素  100mg ,bid,口服, 疗程7d。

(4)磺胺异恶唑   500 mg,qid,口服, 疗程10d。

淋病奈瑟菌感染

头孢三嗪  250 mg, 单次肌注。

头孢噻肟  1g,单次肌注。

环丙沙星  500 mg,单次顿服。

氧氟沙星 400 mg, 单次顿服。

 

壮观霉素 2g,单次肌注。

诺氟沙星 800 mg,单次顿服。

头孢呋肟酯 1g,单次顿服,加丙磺舒 1g,口服。

头孢唑肟 500 mg,单次肌注。

 

CDC,2002年

 

参考文献

1 Sweet RL,Gibbs RS.Infectious Diseases of The Female Genital Tract.Williams & Wilkins,4th eds,2002,369-412

2 周白,丛林。性传播疾病病原体在急性盆腔炎发病中的作用。中华妇产科杂志,2001,36:539-541

3郑钟洁,侯庆昌,朱效科,等。盆腔炎病原体研究及其治疗效果观察。天津医药,2003,31:291-293

4Westrom L,Eschenbach D. Pelvic inflammatory disease.In:Holmes KK,SparlingPF,Mardh P,et al.eds. Sexually Transmitted Diseases,3rd eds,McGraw-Hill,1999,783-810

5 CDC.2002 guidelines for treatment of sexually transmitted diseases.MMWR,2002,51:RR6: 1-7;48-51

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樊尚荣 主任医师

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