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樊友本 三甲
樊友本 主任医师
上海市第六人民医院 普外科

我院甲状腺内镜手术的开展及多元化选择和个体化方案

 

樊友本 伍波 丁政

 

上海交通大学附属第六人民医院 外科 上海交通大学甲状腺疾病诊治中心  上海宜山路600号上海市第六人民医院普外科樊友本

(周一,周三下午专家门诊 周四下午特需门诊 预约021-54972001)

 

1.       甲状腺内镜手术的产生和发展

 

手术治疗甲状腺肿瘤包括分化型甲状腺癌疗效可靠,预后良好。传统的开放手术在治疗的同时对暴露的颈部造成了较大的外观毁损,术后留下的较明显疤痕可能伴随患者终生,造成较重的心理创伤。甲状腺肿瘤多发于中青年女性患者,因结婚、工作升迁及社会交往的需要,促使她们对“美容”的甲状腺手术的渴求。

随着外科技术的不断发展及手术器械的改良创新,手术方式也在不断进步。自1987年法国外科医生Mouret P首次运用内镜技术完成腹腔镜胆囊切除术后[1],内镜技术在外科领域的应用不断得到拓展,这项技术被迅速推广到肝胆外科、胃肠外科、泌尿外科、妇产科、胸外科等手术上,在经历了20多年的快速发展后,当今,整个外科手术的内镜时代及微创时代已经来临。

1996年Gagner[2]首次报道了内镜下颈部手术(甲状旁腺切除术),1997年Huscher 等[3]报道了内镜下甲状腺切除术。随后,内镜下的甲状腺手术在世界范围内逐渐被推崇并不断得到发展创新,出现了包括颈部途径和颈外途径的各式各样的手术入路。在欧洲、美国、特别是在美容业发达的韩国,这项技术更是开展得如火如荼

 

2.       甲状腺内镜手术的规模化开展

 

意大利医生Miccoli较早就规模化地开展了微创内镜辅助甲状腺手术(Minimally

invasive video-assisted thyroidectomy,MIVAT)[5];在美国和亚洲的韩国、日本,甲状腺内镜手术也很受推崇;近年来,国内的甲状腺内镜手术也发展迅速,并在某些三级医院进行了规模化的开展。甲状腺和旁腺内镜手术在我院甲状腺外科也快速发展,我们还引进或首创了多种术式,规模化开展了4000多例的甲状腺良恶性肿瘤切除手术及120余例的甲状旁腺腺瘤切除手术,取得了满意的临床和社会效益。

我们于2005年首先开展内镜辅助甲状腺手术,获得了相对微创与美容的效果;因颈部术后仍留有小的疤痕,而不能满足少数美容愿望强烈的患者需求,故2008年我们开始引进胸乳三孔途径的甲状腺内镜手术;完成100多例后,考虑创伤较大,随后改为胸乳二孔途径甲状腺内镜手术,并于2009年9月,借用单孔腹腔镜胆囊切除术的理念并采用常规器械,在国际上首创经乳晕的单孔内镜甲状腺手术[6],使得美容效果大大提高,手术创伤明显减小,手术时间也从最初的3小时逐渐减少到现在的1小时余,至今已开展90余例,中转为开放手术或半中转为三孔手术不到10%。在通过适当延长切口采用内镜辅助为巨大甲状腺肿或甲状腺癌中央区淋巴结清扫手术的基础上,2011年又尝试着为甲状腺乳头状癌患者进行内镜辅助的颈侧区淋巴结清扫术;2012年,首创经颏下途径单孔内镜甲状腺手术[7],利用患者的下巴自然隐藏了微小切口,最大化地兼顾了创伤与美容,同时避免了经口途径可能带来的口底损伤和伦理争议;同年起还开展了经胸乳三孔途径的甲状腺癌淋巴清扫手术。可以说,上海六院的甲状腺内镜手术快速发展史,某种意义上也反映了中国医师不断继承和创新,满足甲状腺肿瘤患者对美容和微创的期望,在较大程度上代表了中国甲状腺内镜手术的发展史,在国际上也占有一定地位。。

 

3.       各种甲状腺内镜手术的优劣

 

2007年, Terris等[8]提到了“美容”甲状腺手术的基本原则, 也就是在不牺牲手术目的和病人安全时可以实行美容甲状腺手术,美容应该是术前考虑的一个因素。然而,自从甲状腺内镜手术诞生以来,对其关于“微创”或“巨创”的争议一直持续至今。我们经验,只要分离层次对,创伤并不大。也出现了其他一些顾虑和争论,包括该手术对甲状腺癌治疗的合理性和彻底性问题,手术重大并发症(如声嘶和低钙)的增减,CO2建腔的伴随并发症,及手术设备、费用、术式的选择等等。

 

3.1   内镜辅助的颈部途径(MIVAT)

 

1999年,意大利医生Miccoli [5] 首先对甲状腺良性结节开展了 MIVAT手术。近年来,MIVAT已经被广泛应用于甲状腺良性结节[9-11],尤其是在中国和欧洲。适合于:肿瘤直径< 6cm或体积<30ml的甲状腺良性肿瘤的甲状腺全切或腺叶切除术、甲状腺功能亢进的手术、分化型甲状腺癌的中央区淋巴结清扫甚至选择性侧区淋巴结清扫术。其优势在于:皮下分离面积小(微创),手术切口小(美容),术中可触摸(安全),手术操作类似于开放手术,故学习曲线短,器械要求低,无需充气建腔,以及术中出现大出血或诊断为恶性时容易中转为开放手术,因而该术式易推广。而其缺点在于:颈部术后仍留有小疤痕甚至疤痕疙瘩,吞咽悬吊感,局部麻木感,不能满足更高的美容需求,属于“相对”美容。目前该术式对未分化型甲状腺癌、肿瘤侵犯气管食管或血管、Ⅱb/Ⅴ区淋巴结转移者、颈部有放射史或手术史的患者仍属禁忌。

 

3.2   完全内镜下的颈外途径(SET)

 

2000年,日本学者Ikeda Y[12]和Ohgami M[13]等分别报道了经腋下途径和经胸乳途径的内镜下颈部手术,统称为颈部无疤的内镜甲状腺手术(Scarless endoscopic thyroidectomy,SET)。此外,还有经前胸壁、锁骨下、耳后区及上述联合入路的颈外途径。SET目前主要适用于甲状腺良性肿瘤及甲状腺微小癌的手术,对较晚期的甲状腺癌根治存在困难和争议。其最大优点在于颈部术后完全无疤痕,可以达到“绝对”美容与心理微创,因此为一些年轻女性所首选。缺点在于皮下分离面积较大,即经常需要从颈部以外(腋下或乳晕)开始分离建腔至甲状腺区域,因皮下层的广泛分离而可能带来更长的手术时间,甚至胸壁不适或持续疼痛数周。另外,术中触觉丧失,操作视野有盲区,颈侧区淋巴结清扫受限(Ⅱb /Ⅴb /Ⅶ区),对侵犯喉返神经、气管食道和血管的癌灶处理困难。由于手术时间长和颈外组织分离广,所谓的“微创甲状腺手术”概念备受争议[14]。.

 

 

 

3.3 内镜辅助甲状腺癌手术

 

2002年Miccoli 等[19] 尝试应用MIVAT 技术切除T1期乳头状甲状腺癌(Papillary thyroid carcinoma,PTC);同年, Bellantone 等[20] 报道了内镜辅助下中央区淋巴结切除术;随后, Miccoli等[21] 通过在患侧颈部再开一个小戳口进行了微创内镜辅助的颈侧区淋巴结清扫。近年来,我们通过适当延长手术切口(4-6cm),开展了内镜辅助选择性侧颈部清扫术(VASLND)[22],适用于单侧甲状腺肿瘤直径﹤4cm,同侧 III、IV、甚至IIa区有可疑淋巴结转移的PTC;而肿瘤侵犯重要组织结构或对侧癌转移者除外。我们的初步结果表明这是个可行、安全和有效的术式,避免了“L”型切口,美容效果较好,没有增加额外并发症。因避免了长的颈部切口和广泛的皮瓣分离,创伤更小;若遇到术中大出血或淋巴结广泛转移,该术式也便于进一步中转为常规的开放手术。然而,毫无疑问也存在一些局限:对Ⅰ、Ⅱb、Ⅴ区的转移淋巴结进行有效切除可能有困难;由于切口小,增加了肿瘤细胞术野种植的风险。

 

事实上, 由于内镜的照明放大作用,颈部结构暴露得更加清晰,这有利于术中安全地保护重要结构(如喉返神经、甲状旁腺、迷走神经、副神经、颈丛、胸导管等),减少副损伤;同时,内镜能更清楚地分辨淋巴结,便于更有效地完成淋巴结的清扫。近年来的临床研究表明,甲状腺内镜手术带来的心理微创及美容效果值得肯定。其常见并发症如出血、神经损伤、甲状旁腺功能减退不高于开放手术,手术彻底性也可以得到足够保障。内镜甲状腺手术也存在腔镜手术特有的并发症,如建腔时CO2压力过高可能引起的皮下气肿、高碳酸血症、纵隔积气、气体栓塞,及皮下隧道与切口部位肿瘤种植等,但这些可以通过提高操作技术、严格控制充气压力<8mmHg、避免损伤大血管、及严格无瘤操作等办法来减少或避免。

 

4.       上海六院甲状腺内镜手术的多元化个体化选择

 

多元化选择这里主要是指多元化的手术入路选择。甲状腺肿瘤的开放手术通常需要在颈部作一长切口(长领式、L型或U型) 。而甲状腺肿瘤患者大多数是中青年女性,对她们来说,除疗效和并发症外,术后颈部的美容效果也很受关注。自1996年开展内镜下的颈部手术以来,甲状腺内镜手术在世界范围内得到了迅速发展,多种多样的手术入路先后被尝试,如经颈部、腋下、乳晕和前胸壁[5、12、13、24],也有经锁骨下、胸锁乳突肌前缘[25、26],甚至一些联合途径,包括腋下-双乳晕途径(ABBA),双侧腋下-乳晕途径 (BABA),和耳后-腋下途径 (PAA) [27-29]。近来,完全经口内镜辅助甲状腺切除术 (TOVAT) [15、16] 也已被成功实施,而我们2012年也探索了经颏下单孔内镜甲状腺手术。这些途径的主要目的在于提高美容效果或降低手术创伤,然而,就美容或微创而言,哪种术式最好却仍有争议,种类繁多的甲状腺内镜手术途径也可能意味着理想的术式和最好的器械还没有出现[30、31]。

   我们认为,甲状腺手术的策略首先应该是能够治愈疾病,同时降低并发症,在此基础上再考虑微创与美容,相反,若只考虑微创与美容而忽视对疾病本身的治疗,则会本末倒置。不同的患者对手术创伤与术后美容的需求也不尽相同,因此,需要采用个体化的治疗方案。个体化的选择方案一般包括颈部小切口内镜辅助,三孔/二孔/单孔胸乳途径,单侧/双侧腋窝途径(包括机器人辅助),及其联合途径、颏下单孔途径等。需要根据疾病特点、病人期望及医疗条件,选择个体化的治疗方案。我们目前一般作如下选择:

4.1 颈部小切口内镜辅助甲状腺手术

对大多数甲状腺良性肿瘤,我们常常采用微创内镜辅助甲状腺切除术(MIVAT)[11],这也适用于大部分甲状腺乳头状癌。利用此术式,可以开展甲状腺全切除术、甲状腺乳头状癌中央区或颈侧区淋巴结切除术。由于借助内镜直视下操作且能触摸,术式操作类似于开放手术,学习曲线短,易于掌握。我们对常规甲状腺全切/次全切者采用1.5-2.5cm长的切口;对甲状腺良性肿瘤直径≥3.5cm者采用2.5-3.5cm长的切口;对甲亢或PTC中央区淋巴结清扫者采用3.0-4.0cm长的切口;对PTC颈侧区(IIa/III/IV)淋巴结清扫者采用4.0-6.0cm长的切口。或许因为相对微创和美容,目前这项技术被较广泛地采用[11、32、33].

 

4.2 经乳晕单孔甲状腺内镜手术
由我院首创的经乳晕单孔甲状腺内镜手术,适用于直径≦5cm的甲状腺良性肿瘤且对颈

部美容需求强烈的女性患者,部分男性及少儿患者也可考虑选用。目前多进行甲状腺全切或次全切术,术后可以达到颈部完全无疤的美容效果,而且相比胸乳三孔/二孔途径,该术式创伤更小(皮下分离面积平均108.5cm2)。

 

4.3 经颏下单孔甲状腺内镜手术

基于我们单孔甲状腺内镜手术的经验和前期在猪模型上的实验,2012年我们开发了经颏下单孔内镜下甲状腺切除术。目前适合于:甲状腺良性肿瘤特别是位于峡部或腹侧的病变,单侧瘤体最大直径﹤4cm或体积﹤30ml,无颈部放疗或手术史;特别适合长下巴、颏下区皮纹较明显者。因切口距甲状腺近,皮下分离面积(约60.5cm2)较胸乳单孔者(平均108.5cm2)少,且小切口和短通道不涉及口底任何重要结构,无需分离颈外区域,手术创伤和术后并发症可能明显降低;切口1.5-2.0cm且从前颈部转移至容易被下巴隐藏的颏下区域,因而在头颈部自然体位下,切口易被遮挡,避免了在颈部见到显眼的疤痕,故这项技术的主要优点在于其兼顾了微创和美容。我们的初步临床结果也表明TSSPET 是可行和安全的术式,并发症类似于其他途径的甲状腺内镜手术,发展前景较好。然而,目前甲状腺癌、颈部淋巴结转移、甲亢患者需进一步探索。

 

4.4 经乳晕胸乳三孔甲状腺内镜手术

尽管胸乳三孔途径较单孔途径创伤大,但该术式可用来处理大部分甲状腺乳头状癌[35]。目前对T1期PTC伴Ⅵ区或Ⅲ/Ⅳ区可疑淋巴结转移且美容要求高的年轻女性患者,可采用此术式进行甲状腺全切除及择区性淋巴结清除术。术后颈部完全无疤痕,且可选择性地应用喉返神经监测仪来预防神经损伤,利用纳米炭示踪颈部淋巴结来预防甲状旁腺的损伤及增加淋巴结的清除率,利用特制的经皮小弯钩协助术中暴露,从而确保手术操作的便利性和肿瘤根治的彻底性。因此该术式技术要求严格,需做到解剖层次清晰,清扫彻底规范,严格执行“无瘤化”操作原则。

 

 

总之,甲状腺手术的内镜时代已经到来,甲状腺内镜手术的心理微创和美容效果值得肯定。我们在临床工作中应遵循甲状腺疾病指南、“先治病,保安全,再微创美容”及“无菌,无血,无瘤”的原则。尊重病人意愿,根据医疗条件,合理选择适应症与术式,让病人受益。

樊友本
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