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病毒性心肌炎的临床诊断误区及治疗

发表者:冯保林 人已读

心肌炎是指心肌局限性的或弥漫性的急性或慢性炎症病变。包括1)感染性:以病毒感染引起的病毒性心肌炎为主;2)过敏、变态反应或风湿性疾病过程中引起的心肌炎;3)理化因素引起的心肌损害。病毒性心肌炎是以嗜心性病毒引起的心肌炎症,尤以柯萨奇病毒引起的心肌炎最为常见。在平时生活中某些诱因如细菌感染、过度疲劳、营养不良、气候剧变、妊娠和缺氧等可使机体的免疫力下降而导致病毒感染。以青少年发病率较高,发病率有逐年增高的趋势。本病经过积极治疗大多预后良好,少数可出现严重心肌损害,出现心力衰竭、心源性休克、心律失常而危及生命。部分可演变为心肌病。

2 病毒性心肌炎的诊断

病毒性心肌炎由于缺乏典型的临床表现,多数临床辅助检查缺乏特异性,临床确诊相当困难。由于病变广泛程度和严重程度的不同,临床可无症状,也可出现严重的心律失常、心力衰竭、心源性休克和猝死。

病毒性心肌炎诊断参考标准 (中华医学会 1999

1) 病史与体征

在上呼吸道感染、腹泻等病毒感染后3周内出现心脏表现,如出现不能用一般原因解释的感染后乏力、胸闷、头昏(心排血量降低所致)、心尖第一心音减弱、舒张期奔马律、心包摩擦音、心脏扩大、心力衰竭或阿—斯综合征等。

2上述感染后3周内新出现下列心律失常或心电图改变

①窦性心动过速、房室传导阻滞、窦房阻滞或束支阻滞。

②多源、成对室性早搏,自主性或交界性心动过速,阵发性或非阵发性室性心动过速,心房或心室扑动或颤动。

2个以上导联S-T段呈水平形或下斜形下移≥0.05mvS-T段异常抬高或出现异常Q波。

3心肌损伤的参考指标

血清肌钙蛋白I或肌钙蛋白TCK-MB明显升高。超声心动图示心腔扩大或室壁活动异常、核素心功能检查证实左室收缩或舒张功能减弱。

4病原学依据

①在急性期从心内膜、心肌心包或心包穿刺液中检测出病毒、病毒基因片段或病毒蛋白抗原。

②病毒抗体:第二份血清中同型病毒抗体滴度较第一份血清升高4(2份血清应相隔2周以上)或一次抗体效价≥640者为阳性,320者为可疑阳性(临床有不同实验室标准)。

③病毒特异性IgM:以≥1320者为阳性。如同时有血中肠道病毒核酸阳性者更支持有近期病毒感染。

对同时具有上述1)、2)(任意一项)、3)中任意两项,在排除其他原因心肌疾病后,临床上可诊断急性病毒性心肌炎。如同时具有4)中①项者,可从病原学上确诊病毒性心肌炎;如仅有4)中②③项者,在病原学上只能拟诊为急性病毒性心肌炎。

如患者有阿—斯综合征发作、充血性心力衰竭、持续性室性心动过速伴低血压或心包炎等一项或多项表现,可诊断为重症病毒性心肌炎。如仅在病毒感染后3周内出现少数早搏或轻度T波改变,不宜轻易诊断为急性病毒性心肌炎。

对难以明确诊断者,可长期随访,有条件时可做心内膜心肌活检进行病毒基因检测及病毒学检查。

在考虑病毒性心肌炎诊断时,应除外β—受体功能亢进症、甲状腺功能亢进症、二尖瓣脱垂综合征及影响心肌的其他疾患,如风湿性心肌炎、中毒性心肌炎、冠心病、结缔组织病、代谢性疾病以及克山病等。

3 病毒性心肌炎的常见诊断误区

目前国际上尚无统一的病毒性心肌炎诊断标准,其误诊情况十分严重。临床上容易和病毒性心肌炎造成误诊的疾病常见的有以下几种。

1) 甲状腺机能亢进症

临床上将甲状腺机能亢进症误诊为病毒性心肌炎者屡见不鲜。如果刚好发病前有上呼吸道感染史,更难以鉴别。甲亢病人心率较快,自觉心悸、胸闷,但此类病人往往多汗易怒,体重下降,手震颤阳性。临床查甲状腺功能可确诊。按甲亢治疗有效。值得一提的是甲亢病人多伴有心脏改变,临床增加误诊率。

2)β—受体功能亢进综合征

临床将β—受体功能亢进症误诊为病毒性心肌炎者最为常见,尤其在基层医院。本病以年轻女性多见,常因心悸气促、阵发性胸闷、胸痛就诊,心率较常人稍快,追问病史多与情绪刺激有关,与劳力无关。每次发作持续数小时,伴有叹息等症状,查超声心动图无异常发现,应用β—受体阻滞剂效果良好。

3)二尖瓣脱垂综合征

临床上二尖瓣脱垂综合征可出现心悸、胸闷、胸痛,甚至伴有各种心律失常,心电图可出现ST-T异常,因而易误诊为病毒性心肌炎。本病心脏杂音较明显。临床超声心动图以及心肌坏死标志物有助鉴别诊断。

4不明原因的心律失常

临床上很多心律失常如房性期前收缩,室性期前收缩找不到具体原因,如果刚好上呼吸道感染后出现,容易误诊为病毒性心肌炎。对此类病人要进一步观察,检查心电图和心肌损害标志物,不要随意下病毒性心肌炎诊断。

5冠心病

患者出现心悸、胸闷、阵发性胸痛,心电图有ST-T改变,心肌酶升高。在青少年考虑病毒性心肌炎,如果是中老年患者,且有病毒感染史,诊断容易混淆。但冠心病在心电图和心肌酶方面有其动态演变规律,必要时行冠状动脉造影,以明确诊断。

6风湿性心肌炎

风湿性心肌炎患者除具有心前区不适、心悸、胸闷、胸痛甚至呼吸困难外,其主要表现有心脏炎、多发性关节炎、舞蹈症、环形红斑、皮下小结、发热。抗“O”可增高,血沉增快,血清C3补体增高,链球菌抗原实验阳性。

4病毒性心肌炎的治疗

1)休息

病毒性心肌炎主要是休息。休息可减少心肌耗氧量,减轻心脏负荷。休息以及早期诊断,早期治疗对其预后有重要的意义。对症状明显,心电图及其他辅助检查明显异常者,急性期应卧床休息23个月。症状和体征较轻时可好转后适当室内活动。发病后半年,症状体征及检查均恢复正常者可半量工作,并根据患者的心功能情况适当调整休息时间。

2)抗病毒治疗

病毒性心肌炎发病时病毒血症及溶细胞性T淋巴细胞损伤心肌的高峰已经过去,但心肌内病毒复制及其引起的自由基损伤仍在继续进行。但抗病毒药物多不能进入细胞内部,在急性期采用自由基清除剂维生素 C为主,抗病毒及免疫治疗为辅。在病毒感染期间可酌情选用利巴韦林、阿昔洛韦、转移因子、干扰素以及中药清热解毒治疗。

3)针对心肌治疗

正常心肌产生许多活性氧自由基及许多酶,能及时将氧自由基清除掉,使心肌细胞免受损害。心肌炎急性期需采用自由基清除剂、维生素C、辅酶Q10、维生素E等治疗,特别是大剂量维生素C疗效肯定,症状消除快,常用量150200mg/(kg.d),静脉滴注,一般4周为一疗程。也可用中药黄芪注射液40mg每日一次静脉滴注。

4)改善心功能

病毒性心肌炎可以出现心力衰竭,临床可使用强心利尿及血管扩张剂进行治疗。顽固性心力衰竭可合用多巴胺或多巴酚丁胺等正性肌力药物治疗,急性肺水肿时可少量使用吗啡治疗。对心源性休克者大剂量维生素C100200mg(kg.d)静脉滴注,血压低者可以重复使用,每6小时一次,也可以配合使用多巴胺。

5)抗心律失常药应用

对窦性心动过速无心力衰竭者,可选用β—受体阻滞剂阿替洛尔或钙拮抗剂维拉帕米治疗。频发室性期前收缩时应用美西律或胺碘酮治疗。传导阻滞或心动过缓时应用阿托品等药物治疗。

6)抗生素以及激素应用

细菌感染是病毒性心肌炎的条件因子,为预防细菌感染引起的心肌免疫反应,在治疗开始时清除链球菌感染灶或带菌状态常规使用抗生素治疗,具体选用时可根据不同情况或根据咽培养选用敏感抗生素。病毒性心肌炎的激素治疗一直存在争议,大多认为心力衰竭、休克、严重传导阻滞治疗效果不佳时可短期试用糖皮质激素治疗。

7)其他治疗

除以上治疗外,临床可使用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI),能减轻心肌重量,抑制心肌的炎症反应。为提高机体免疫力可使用胸腺肽、丙种球蛋白等药物。

目前病毒性心肌炎尚无十分有效的防治措施,临床仍然以综合治疗为主。因此我们强调努力降低临床误诊率,早期治疗的重要性

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本文仅供健康科普使用,不能做为诊断、治疗的依据,请谨慎参阅

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发表于:2008-10-04