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冯光强 三甲
冯光强 主任医师
广州市妇女儿童医疗中心 眼科

学龄前儿童弱视治疗的个体化和依从性特点

[摘要][目的]通过对个体化引导组和常规弱视治疗组的临床对比观察研究儿童弱视治疗的个体性和依从性特点。[方法] 205个弱视儿童分组治疗,对其中85个弱视儿童进行个体化引导治疗,另外120个仍然进行常规综合弱视治疗;[结果]个体化引导治疗组完全治愈率94.1%,基本治愈率4.7 %,未愈率1.2%常规综合弱视治疗组完全治愈率77.5%,基本治愈率18.3%,未愈率4.2% [结论]本组研究显示个体化引导治疗组的完全治愈显著高于常规弱视治疗组。许多弱视患儿没有达到理想的疗效,与儿童治疗的依从性和个性特征有很大关系,还与家长对治疗方案的理解合作有密切关系(随访的依从性);表明儿童弱视治疗过程中一定要重视的个体性和依从性特点,不能千篇一律一个方案包治所有弱视;每个弱视患儿的病情、性格和家庭等多种因素不同,眼科医生应综合各方面因素制定出符合每个儿童的合理的个体化弱视治疗方案,并在不同阶段做合理的调整,使得弱视疗效显著而方案合情合理,从而收到稳定良好的治疗效果。 广州市妇女儿童医疗中心眼科冯光强

[关键词]弱视治疗个体化依从性

儿童弱视的治疗一直是从事儿童眼科工作的医生一个重要而繁杂的内容,虽然现在的治疗方法比以前增多,疗效也有所提高,仍有许多患儿没有达到理想的疗效,原因是多方面的。我科开始集中集体进行综合弱视治疗至今多年,积累了丰富的治疗经验,我们认为许多弱视患儿没有达到理想的疗效,与家长和儿童治疗的个性特征和依从性有很大关系,还与家长的理解合作有关,因此采用多种方法提高儿童治疗的依从性,深入了解儿童个性特征和家庭影响等因素,争取家长的理解和配合,进行个体化引导治疗,收到良好的效果;具体方法可分以下步骤进行。

我们在20012004年将205个弱视儿童进行分组治疗,对其中85个弱视儿童进行个体化引导治疗,另外120个仍然进行常规综合弱视治疗,所有儿童均为远视+2.50D+6.00D,远视散光小于+1.00D,矫正视力0.20.8,平均矫正视力0.5

初诊时均行眼部常规检查以排除眼部器质性病变,1%阿托品眼膏散瞳验光后配戴眼镜。两组采用同样的综合弱视治疗仪;个体化引导治疗组每个疗程(20天)复诊一次(治疗方法详见下面个体化引导治疗方法及其注意事项),常规弱视治疗组每23个疗程复诊一次。综合弱视治疗法: 所有弱视患者均进行红光闪烁仪、光刷治疗;屈光参差性弱视和斜视性弱视中单眼弱视者选用严格遮盖健眼,患眼加CAM训练;旁中心注视的患者同时加用后像治疗;部份患者还用了描图、精细视力训练等;中重度弱视应用上述所有弱视治疗方法综合治疗。弱视基本治愈后定期复查视力、眼位、注视性质和同视机三级功能检查;每半年或1年散瞳验光一次,根据屈光改变情况更换合适的眼镜,随访观察至2004年。

疗效评价按照全国儿童弱视斜视防治学组规定的弱视分类及疗效评价标准[2];基本治愈指矫正视力提高至0. 9或以上者;完全治愈指基本治愈后经过3年随访,视力仍保持正常者。

一、个体化和常规弱视治疗疗效比较

从两弱视治疗结果比较中可以看出,个体化弱视治疗组的轻重度弱视的完全治愈率均比常规弱视治疗组显著高(表1和表2),而未愈率也明显低于常规弱视治疗组,说明个体化弱视治疗方法的疗效明显好于常规弱视治疗方法。

1.个体化和常规弱视治疗疗效对比

弱视程度个体化引导治疗组(%常规弱视治疗组(%

基本治愈完全治愈未愈合计基本治愈完全治愈未愈合计

轻度0401000401016.7 5083.3 060

中度24.7 2893.3030820.0 3075.0 25.040

重度213.31280.0 16.7 15420.0 1365.0 315.020

44.7 8094.1 11.2 85 2218.3 9377.5 54.2120

2.个体化和常规弱视治疗完全治愈数对比

完全治愈轻度(%)中度(%)重度(%)合计

个体化组401002893.31280.080

常规组5083.33075.0 13 65.093

一、个体化弱视治疗方法及其注意事项

首先,学龄前儿童一定要用阿托品眼膏散瞳验光。有许多家长因害怕阿托品的副作用而不愿用,转而去非正规医疗机构或眼镜店速效散瞳验光,导致很多因度数不合适儿童不愿戴镜或视力得不到提高,家长还认为自己的孩子不需要戴镜,错失早期矫治的机会,严重的可能导致终身弱视或低视力。所以,要对家长说明阿托品眼膏局部少量应用的副作用很少发生,发生也很轻,大部分可以自动消失,解除家长对阿托品的副作用的顾虑,提高检查治疗的依从性。第二,对有屈光不正的患儿一定要配带眼镜矫治。有许多儿童不愿意或家长不愿意小孩戴镜,怕眼球突出、眼睛变形和影响形象,怕终生戴镜;其实这些想法大都不切实际,因为学龄前儿童远视、远散光为多,许多只是为治疗弱视提高视力才配戴眼镜,大部分儿童在弱视治愈后都可以去掉眼镜;只有小部分度数较高的近视性散光需长期戴镜矫治,所以家长无须过多担心。第三,根据自己的情况选择适当的弱视治疗方法和方式,并尽可能让家长完全理解整个治疗过程。现在弱视的治疗方法较多,有经验的医生因根据每个弱视儿童的情况选择治疗方式(在家单独还是到医院集体治疗,选择何种综合弱视治疗仪在家治疗等),如两只眼的屈光状态和视力比较;有无家人陪同儿童每天来医院;家庭经济状况如何,能否负担昂贵的医院治疗费用;本地还是外地居住等;然后选择合理的方法,如是否需要单眼遮盖,选择红闪、光刷、光栅还是后像或全选,是否和何时需要做精细视力训练等。第四,不断鼓励和保持患儿的治疗信心。可以在视力提高不明显时先用单字视力表查视力,“提高”视力保持儿童和家长的信心,然后用成排视力表,再用完整视力表,以逐渐提高患儿的精细分辨力。第五,及时调整和完善治疗方案。弱视的病因很多很复杂,随着治疗的进行要不断完善和调整治疗方法,根据儿童的病情选择适合不同阶段的治疗方案,以保证患儿的视力得到不断改善和提高。第六,在可使视力提高的前提下,适时地(半年或一年)减低远视和远视散光的度数。这既是治疗过程中的必要步骤,也是解除不想患儿戴眼睛家长的顾虑,从而提高治疗依从性的一个手段。第七,根据每个患儿的性格特点,采取不同的方法保持其治疗的兴趣,提高治疗效果。对性格活泼好动的儿童,要适当严厉要求,视力稍有提高要及时表扬,仍要严格要求;对安静稳重的儿童治疗效果一般较好,则要鼓励多出外活动,多看远处的东西;对性格内向害羞的儿童,则要和家长一起发现他的每一个细微的进步,不断地表扬和鼓励他继续治疗,以增强其自信心;对娇气任性的儿童则让家长在治疗期间适当满足其一些要求,医生也应多与儿童用语言交流,可以起到事半功倍的效果。第八,随时与家长沟通,了解有无影响患儿治疗的家庭因素,及时与家长合作化解消极因素。现代社会家庭受社会的影响越来越多,儿童受家庭的影响也越来越多,如父母的离异、出国、长期出差、经济状况的变化等,都会影响儿童的治疗效果,应及时发现并与家长采取合理的方法化解影响,使其视力能够持续稳定的提高。第九,与患儿交朋友。可以通过和蔼的笑容,自己准备的玩具,聊天等方式缩短和患儿的距离,以友好的眼科医生形象,解除其对来医院的恐惧,增强其自信心,使得到医院治疗就像是去朋友家玩一样的轻松。第十,正确判断弱视的阶段和治愈的程度。既不能夸大治疗效果使患儿和家长盲目乐观,认为短期就可以治愈不再需要随访观察治疗;也不能放任其治疗不给予及时解释和鼓励,使家长和儿童感到治疗漫长无期,枯燥无味而放弃治疗。要根据患儿的病情是基本治愈还是完全治愈,告知家长怎样随访和随访多久。

二、弱视的随访、复发的预防和治疗

首先,制定合理、合适、有较高依从性的复诊随访时间表。一般做治疗1—2个疗程要复查视力,半年复验光,看是否需要更换眼睛;基本治愈后3个月内每月复诊一次,视力正常稳定后1年内每3个月复诊一次,视力仍然正常稳定后2年内每半年复诊一次,直到弱视完全治愈;中间任何时候如有视力下降到正常以下,应立即重新开始治疗提高到正常视力后继续随访观察。医生要认真与家长预约具体到某天上午或下午的日期,让他们感到你很关心和重视患儿的病情,也避免由于预约时间不确切见不到医生而产生沮丧失望的感觉,有急事应以电话形式另外预约时间,这样家长和儿童就会认真配合复诊检查和治疗,加强弱视治疗的依从性。可以说科学的随访,既能缩短治疗周期,保证治疗效果,能及时发现和治疗复发的弱视;而马虎不合理的随访时间,则使复发的弱视治疗时间延长,家长丧失信心而放弃治疗。从本组弱视复发分析,随停止治疗的时间逐渐延长,弱视复发病例逐渐减少,且第1年应为重点随访期[1,4]

其次,预防和治疗弱视的复发。弱视儿童只要早期干预治疗,在9岁前绝大部分都可以治愈,但弱视的复发也很常见,家长方面主要原因有:1.没时间带患儿定期复诊、巩固治疗2.未经医生同意擅自取掉患儿的眼镜,或未经医生确诊为完全治愈而停止复诊;3.为寻找快速简单的治疗偏信不良宣传而放弃正确的巩固治疗。儿童方面的原因有:1.因为用眼罩遮眼影响写字、活动、和不美观而放弃遮眼治疗;2.因为戴眼镜被同学讥笑不愿戴眼镜而影响疗效等等。刘家琦也认为引起弱视复发的主要原因是未遵医嘱按时复诊,所获得的正常视力尚未巩固即自行停止遮盖;或医生急于求成,提前去除遮盖;或因急于施行斜视矫正术,术后遮盖弱视眼引起复发等。

目前,国内将弱视基本治愈后的随访观察时间定为3 [2],所以,弱视基本治愈后,医生一定要给家长和患儿制定一个详细的定期随访复诊时间表随访3年,期间有视力下降立即寻找原因制定治疗计划,并开始复发弱视的治疗;一般只需1-2个疗程即可达到正常视力,继续随访直到3年仍保持正常视力,才可以认为是完全治愈;其他学者也认为弱视复发后及时恢复治疗是必要而有效的[1,4]。屈光参差性弱视和斜视性弱视应列为重点随访观察对象;尤其是旁中心注视者也应视为弱视易复发患者而加以监测。

综上所述,因为每个弱视患儿的病情、性格和家庭因素不同,眼科医生应综合多方面因素制定出符合每个儿童的合理的个体化弱视治疗方案,并在不同阶段做合理的调整,使得弱视疗效显著而方案合情合理,同时让家长和患儿充分了解弱视治疗的重要性和长期性,才能增加家长和儿童对弱视治疗的依从性,提高治疗和随访的效率,从而收到稳定良好的治疗效果。

参考文献:

1.许江涛,郝玉星,马艳玲. 弱视复发因素探讨.中国斜视与小儿眼科杂志;200191:15

2.中华眼科学会全国儿童弱视斜视防治学组. 弱视的定义、分类及疗效评价标准 中国斜视与小儿眼科杂志,1996,4(3):97

3.赵堪兴.早期发现和早期干预努力提高弱视的防治水平. 中华眼科杂志;2002,38(8):449

4.刘伟,潘昕,盛丽华.弱视复发相关因素分析.中国妇幼保健;2002,17, 308

5.吴小影等. 儿童屈光不正性弱视的远期疗效分析.中国斜视和小儿眼科杂志,199863):130

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