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原创 尤昭玲教授补肾健脾法辅治卵巢低反应经验总结

冯桂玲 主治医师 南阳医专第二附属医院 中医妇科
2013-10-15 1201人已读
冯桂玲 主治医师
南阳医专第二附属医院

“卵巢低反应”是随着辅助生殖技术的发展而出现的新疾病,是指在实施IVF-ET药物超排卵过程中,卵巢对促性腺激素(Gn)的刺激反应不良,以刺激周期发育的卵泡少,血雌二醇(E2)峰值低,Gn用量多,周期取消率高,获卵数少,临床妊娠率低为特征【1】。卵巢低反应者获得有效卵子数少、可移植胚胎数少或无胚胎移植、取消治疗周期率高,累计成功率更低等,导致较差的治疗结局,是辅助生殖助孕中面临的棘手问题。在体外受精-胚胎移植(IVF-ET)超排卵周期中POR的发生率报道为9%-24%【2】。虽然现代医学探索各种方法解决卵巢低反应,如口服避孕药、雌激素预治疗,增大Gn用量,改变降调方案等,均无良好疗效,临床缺乏共识。转而越来越多的患者求助于中医调理。在接诊IVF-ET患者的过程中,导师尤昭玲教授总结摸索出一套独具特色的诊治卵巢低反应的经验,现就导师尤昭玲教授治疗卵巢低反应的经验总结如下:南阳医专第二附属医院中医妇科冯桂玲

1.病因病机——脾肾两虚

 “卵巢低反应”是不孕患者在求助于辅助生殖技术的过程中,卵巢对促性腺激素的刺激反应不良,获得的有效卵子数少,可移植的胚胎数少,甚至无卵可取,无胚可移,导致试管成功率低。始基卵泡在母体胚胎时期已经形成,为先天之精。父精母卵结合方能形成胚胎,因此卵泡可谓先天之精、生殖之精。低反应患者募集到的卵泡数量少,甚至无卵可取说明肾精不足,肾气开始虚衰,因此卵巢低反应中医辩证应属肾虚。对卵巢低反应而言肾虚是绝对的。

脾为后天之本,肾为先天之本。脾之健运,化生精微,需借助肾阳的温煦,故有“脾阳根于肾阳”之说。肾中精气亦有赖于脾运化水谷精微的培养和充养才能充盛。即先天温养后天,后天滋养先天,先后天相互资助,相互促进。肾虚可以引起脾虚。

始基卵泡的进一步发育成熟,除了需要肾气的蒸腾气化启动发育,还需后天脾胃运化精微物质补充培育才能发育为窦卵泡、排卵前卵泡。而年龄是引起卵巢低反应的一个重要原因。随着年龄的增加,卵巢储备功能会逐渐下降以致竭绝,这已经是不争的事实。36岁以后卵泡的数量急剧下降,年龄≥40岁的患者被公认为反应不良的对象。而且40岁以上卵巢低反应患者助孕成功率极低, Zhen等[19]报道助孕成功率为2.8%【3】。这与《内经》的生殖理论相吻合。《内经》:“女子七岁肾气盛,齿更发长;二七而天癸至,任脉通,太冲脉盛,月事以时下,故有子。三七肾气平均,故真牙生而长极。四七筋骨坚,发长极,身体盛壮。五七阳明脉衰,面始焦,发始堕;六七三阳脉衰于上,面皆焦,发始白。七七任脉虚,太冲脉衰少,天癸竭,地道不通,故形坏而无子也。”五七阳明脉衰,六七三阳脉衰于上,太冲脉虽未衰少至引起不孕,但是从有子到无子是一个渐变的过程,这一由盛而衰的过程是从“五七阳明脉衰”开始,说明脾胃的运化功能在女子“五七”时已经开始衰退,后天之本不能充分充养已经开始衰退的先天之本,以致生育能力加速衰退。因此相对于引起卵巢低反应的肾虚而言,脾胃虚弱是相对的。

此外,盆腔手术,如输卵管手术、子宫手术、卵巢手术、阑尾切除手术等都不可避免的会损伤肾气、胞脉胞络以及冲任二脉。一方面肾气为五脏之根,五脏之本,肾气亏虚可以导致五脏皆虚;另一方面,久瘀必虚,因而即便化瘀也以健脾益气化瘀为治则。

2.治疗——多环节参与,药食并用

2.1进周前补肾健脾,护卵养泡

到中医门诊求治的卵巢低反应患者多经历过一次或数次IVF-ET的失败,准备调理后再次试管。这一时期患者的身心需要得到及时的休整,并使其功能有所改善,以避免再次试管时出现低反应。低反应患者本身肾气虚弱,加之(多次)超促排卵耗损肾精,使其病情加重。同时IVF-ET是一个极易感情化的历时较长、较昂贵的治疗过程,患者不仅要承受IBF-ET已经失败的巨大压力,还要担心再次试管是否成功,从而使其在临床上不仅表现为月经不调、性欲低下、健忘、注意力不集中等肾精亏虚的证候,同时也表现为食少纳呆、倦怠乏力、胸闷不舒等脾气虚弱的证候。

这一阶段的治疗重点以补肾填精为主,辅以健脾益气。导师根据多年临床经验自拟“护卵汤”,于非经期调理低反应患者。方中填补肾精以熟地、紫河车、石斛、菟丝子、桑葚子、覆盆子为主,疏肝健脾以桔叶、山药、莲肉、黄精为主。偏阴虚者,佐以滋肾阴药,如沙参、玉竹等;偏阳虚者,加温补肾阳药,常用药物有仙灵脾、巴戟天、紫石英。腹胀去滋腻之熟地,小便短赤加车前子清热利湿,大便干结加生白术。此方补肾健脾,先后二天并重,健后天以补先天,从而使补肾填精之力事半而功倍。

经期则以“调经汤”乘势利导,促使经血排出。调经方主要由柴胡、白术、当归、台乌、泽泻、桔叶、泽兰、香附、茺蔚子、路路通、月季花、甘草等药组成。经期在调经的同时辅以治疗原发疾病:子宫肌瘤加山楂、鸡内金;巧克力囊肿加土鳖虫,水蛭;盆腔炎加土茯苓、土贝母、金银花、连翘。

根据卵泡的生长发育周期,低反应患者在再次进周前以三个月经周期为1疗程,必要时重复1疗程,促使卵巢功能得以恢复改善,为始基卵泡发育成窦前卵泡做好准备,也即为募集与促排打下良好基础。

2.2.进周后脾肾双补,助卵长养

IVF-ET的常规流程为控制性超促排卵、注射HCG、取卵、移植。其中降调与促排是IVF-ET的关键。无论哪一种促排方案,其目的都是为了在一个月经周期中能募集到多个卵泡,并使募集到的多个卵泡短时间内迅速发育成熟。在自然的月经周期中,一般只有一个优势卵泡发育成熟并排出。在卵泡募集阶段需要先天肾精充实,有卵泡可以募集。卵泡的发育,在短时间内的快速胀大,特别是排卵前卵泡的生长极为迅速,需要后天脾胃健运,能运化大量精微物质使卵泡液在短时间内增多,从而使卵泡的生长速度正常与形态饱满。此时除了填补肾精,尚需健运脾胃,助卵泡发育。如果患者脾胃功能健运则能适应于这一过程。但高龄(>35岁),阳明已开始衰退,相对于这一过程而显不足,故而此时以加大健脾药物,以后天之力助先天之精发育成长。

进周后中医辅治的目的是通过补肾益精,健脾理气,协同GnRH—a加用Gn后超促排卵效应,促进卵母细胞成熟,有利于获取较多的卵细胞用于IVF:减轻超促排卵时患者腹胀、恶心等不适反应。此期围绕阴长为主,兼顾护阳,从肾论治,健脾益气,滋养卵泡正常生长【4】。导师自拟经验方“养泡汤”进行辅助调治。方中健脾益气药物为党参、黄芪、莲肉、茯苓、黄精;补肾精的药物为菟丝子、枸杞子、桑椹子、覆盆子,滋补肾阴的药物以石斛、玉竹、百合为主。善补阴者必于阳中求阴,因此方中加紫河车、巴戟天、仙灵脾等温补肾阳的药物。如此脾肾双补,补肾填精,健脾益气,后天助先天,合力共助卵泡发育长养,提高促排的成功率。

2.3.移植后健脾助膜,固肾安胎

子宫内膜具有的摄胎、载胎、纳胎、养胎的功能,类似土载万物,因此胚胎的早期着床需要健运脾胃、助膜长养以摄胎、载胎、纳胎、养胎。脾旺则气血生化有源,载胎之子宫内膜方可气充血旺,利于受精卵着床与进一步的生长发育。正如清代名医傅山所言:“盖脾统血,肺主气,胎非血不荫,非气不生,脾健则血旺而荫胎,肺清则气旺而生子。”气以载胎,血以养胎,气虚不摄,血虚失养,受精卵则无以立锥之地;即便幸而着床,气不能化,血不能养,则胎不能安,以致胎漏、早早孕流产甚至忽略性流产发生。此外,肾主固胎,肾气虚弱,冲任不固,不能固摄胎元,系胎养胎无力,也可致胎动不安、胎漏甚至滑胎。

体外受精的胚胎移植入宫腔的时间较自然受孕的胚胎进入宫腔为早,内膜尚未做好充足容受胚胎的充分准备,摄胎、纳胎之力不足,故而移植之后急需健脾助膜长养以摄胎、纳胎。此时中医辅治主要是滋补肾精,助膜长养,最大限度的减少因抽吸卵泡,导致颗粒细胞的过多丢失,颗粒黄体细胞数减少,对黄体的生成的影响,提高孕激素、HCG 水平,以加速子宫内膜长养,使之尽可能与种植胚胎发育同步,以提高胚胎种植率【5】。临证培土健脾益气的同时要补肾固肾以安胎。导师根据IVF-ET的特点及低反应患者脾肾两虚的病理特征,拟定了以健脾补肾为治疗原则的安胎汤,胚胎移植之后及时安胎,防患于未然。安胎汤中以西党、黄芪健脾益气之药为君药。白术、山药、陈皮共助西党、黄芪健脾益气安胎。桑寄生、苎麻根、山茱萸共用佐助健脾之药补肾固胎。大枣甘,温,入脾、胃经,补中益气,养血安神,为引经之药。诸药合用,共奏健脾助膜,固肾安胎之力。

2.4药食并用

药食并用也是导师的治疗本病的一大特点。“药食并用”可以使药借食力,食助药效。

进周前宜食清淡之物,忌油炸、烧烤、辛辣之品。导师常用冬虫夏草、石斛、黄精、山药加调料煲鹌鹑或鸽子,每周服食一次,具有暖巢填精的功效。

进周后宜食富含维生素、蛋白质等营养的食物,慎寒凉、勿感冒。导师常用莲肉、百合、山药、大枣加调料煲虾皮粳米粥,试管促排卵期开始服用,隔日1次,连续5次,具有填精增液,润卵养泡之功效,在促排卵时能有效促进卵泡生长、发育。

移植后忌食生冷酸涩之品。导师常用具有健脾补肾,益气固胎功效的莲子、山药、黑豆、大枣煮糯米,移植后后隔日1料,可连续服用至妊娠;或黄芪、石斛、苎麻根加调料炖鲤鱼,移植后后第1个月,1周1次;第2个月,2周1次。

3.小结:

导师虽然认为卵巢低反应以肾虚为本,但先天温养后天,后天滋养先天,先后天相互资助,相互促进。所以补肾不忘健脾,以后天养先天,先后二天相互滋养,才能有效提高女性的生殖能力。中医辅助治疗IVF-ET卵巢低反应患者,从三个环节介入,环环相扣,互为基础;每个环节皆以补肾健脾为原则,但侧重不同。进周前以补肾为主,辅以健脾,起到护卵养泡的作用,为进周后启动卵泡发育生长奠定良好基础;进周后,在补肾填精的同时,以健脾益气药物为主,加强脾胃运化功能以在短期内能够供应大量精微物质,为卵泡迅速发育提供有力保障。胚胎移植后及时健脾助膜长养,固肾安胎,防止早早孕流产,为胚胎的着床、成活、发育保驾护航。

 

 

参考文献:

[1]沈妮 体外受精-胚胎移植超排卵中的卵巢低反应国际生殖健康/计划生育杂志 2009,28(5):309-312

[2]Gorin NC. Autologous stem cell transplantation in acute lympho cyt icleukemia[ J].Stem Cells ,2002,20(1): 3-10

[3]Zhen XM,Qiao J。Li R,et a1.The clinical analysis of poor ovarian response in in-vitro-fertilization embryo-transfer a—mong Chinese couples[J].J Assisted Reprod Genet,2008,25(1):17—22

[4]尤昭玲,王若光,谭珍瑜 体外受精-胚胎移植中医辅治疗方案的构建  湖南中医药大学学报 2009,29(5):3-5

[5]林洁,谭珍瑜,熊桀等 尤昭玲教授对体外授精-胚胎移植中医辅助治疗的构思与实践  湖南中医药大学学报 2010,30(9):11-13

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