诊前须知
发表者：冯海英 人已读
台州市恩泽医疗中心--恩泽医院 儿科
生长发育专科问卷
姓名 性别
年龄 出生年月日 身高 cm体重kg
近一年身高增长情况下
出生时情况：有无早产体重kg 身高 cm有无窒息抢救史
发现矮小或早熟时间
饮食情况 特别喜欢吃的食物
睡眠情况智力情况
疾病情况
是否用过影响生长发育药物和保健品等
有无肿瘤、糖尿病、遗传病等家族病史
父亲身高cm有无发育较早或过迟发育
母亲身高cm 有无发育较早或过迟发育
以往就诊情况以及相关检测结果和治疗情况等（要携带孩子的病例以及以往检查结果）。
家庭地址
联系电话
（带着填好的这张表格就诊将提高我们的就诊效率，请放心我们会对你的信息保密。）
本文是冯海英版权所有，未经授权请勿转载。 本文仅供健康科普使用，不能做为诊断、治疗的依据，请谨慎参阅
发表于：2016-03-04
收藏
已收藏
