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冯海英
冯海英 主任医师
台州恩泽医院 儿科

矮小、性早熟儿童就诊前需填表格

台州市恩泽医疗中心--恩泽医院 儿科 台州恩泽医疗中心(集团)恩泽医院儿科冯海英

生长发育专科问卷

姓名            性别           

年龄      出生年月日         身高     cm体重     kg

近一年身高增长情况下                                                

出生时情况:有无早产      体重        kg 身高      cm有无窒息抢救史              

发现矮小或早熟时间                                                           

饮食情况                特别喜欢吃的食物               

睡眠情况                 智力情况                     

疾病情况                                               

是否用过影响生长发育药物和保健品等                   

有无肿瘤糖尿病、遗传病等家族病史                   

父亲身高            cm有无发育较早或过迟发育            

母亲身高            cm 有无发育较早或过迟发育              

以往就诊情况以及相关检测结果和治疗情况等(要携带孩子的病例以及以往检查结果)                                  

                                                          

 

家庭地址                                                                                              

联系电话                                                                                              

 (带着填好的这张表格就诊将提高我们的就诊效率,请放心我们会对你的信息保密。)

冯海英
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