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冯起庆 三甲
冯起庆 主任医师
天津市人民医院 泌尿外科

尿路结石的诊断及治疗

尿路结石既是一种古老的疾病,又是一个现代医疗上的一个重要问题。随着人民生活水平的提高,患上尿路结石的病人逐年增多。人体泌尿系统包括:肾脏、输尿管、膀胱、尿道。发生在这些器官的结石称为尿路结石(简称尿石症)。临床上通常将肾、输尿管结石称为上尿路结石,膀胱和尿道结石称为下尿路结石。患了尿石症,如不规范进行诊断和治疗,不仅给患者造成不必要的经济损失,而且会带来严重的后果。虽然,目前在尿路结石的诊疗方法上有了新的进展及新的方法,但并未降低尿结石的发病率及复发率。 天津市人民医院泌尿外科冯起庆

一、尿路结石的病因

目前普遍认为尿石症是多种原因促成的,结石的形成与自然环境(地理位置、气候因素、水质等)社会环境因素(食物及营养状况),种族遗传因素、人体代谢产物传输异常,以及泌尿系统本身的原因(如梗阻、感染、异物滞留)和结石的促进物含量增加、抑制结石形成的抑制物减少或缺乏因素等都与尿石症的形成有关。

二、尿路结石的临床表现

尿石症可分为上尿路结石和下尿路结石。由于结石所在的部位不同,上下尿路结石的临床表现也有所不同。

一般来说,上尿路结石(肾、输尿管)主要表现为疼痛和血尿。疼痛常突然发生,多在半夜或清晨发作,这种疼痛剧烈难忍,病人常辗转不安,大汗淋漓,面色苍白,恶心呕吐。疼痛多位于腰部和腹部并放射至会阴部或同侧大腿内侧。活动后可有肉眼或镜下血尿。结石伴有感染时,可有尿频、尿痛等症状,继发肾盂肾炎或积农时,可有发热、畏寒,寒颤等全身症状。

双侧上尿路结石完全梗阻时,可导致无尿。

膀胱结石可分为原发性和继发性两种,原发性膀光结石多见于男孩,与营养不良有关。继发性膀胱结石多由肾脏输尿管结石降下膀胱所致。如下尿路存在梗阻性病症,如老年男性前列腺增生、尿道狭窄、膀胱憩室、异物和神经源性膀胱都可并发膀胱结石。

典型的膀胱结石临床表现为排尿中断,男孩子常用手搓拉阴茎,同时可伴有排尿疼痛及尿频、尿急,经改变体位后或跳跃后可继续排尿。

尿道结石主要表现排尿困难,点滴状排尿,若结石完全梗阻时可致急性尿潴留。

三、尿路结石的诊断

根据上述临床表现应想到尿石症的可能,要明确诊断,需作以下方面的相关检查。

1.B超:因无损伤、无痛苦,可作为肾绞痛发作时首选,B超可弥补X张诊断中所存在的不足(阴性结石X线不能发现)同时也可以了解泌尿系统有无其它病症存在(如肾积水、肿瘤、畸形等)。但B超对于肾脏小于3毫米的微小结石常不易检出,同时对于肥胖者,诊断输尿管结石有困难,因此B超不能作为诊断尿石症的唯一依据。

2.腹部平片(KUB)静脉尿路造影(IVU)是诊断尿石症的“金标准”。90%以上的阳性结石KUB都可以显示出来(阴性结石不能显示)。KUB+IVU不仅可以了解结石的部位、形状、大小、数目,而且可以了解肾脏有无积水、积水的程度、有无尿路梗阻、梗阻的部位、肾脏功能状态及肾实质厚度。若B超和腹部平片及静脉尿路造影结合起来可以互补,提高诊断准确率。

3.CT一般不作为尿石症首选的检查方法,只有在急性肾绞痛发作时,经解疼止痛等处理后症状仍不能缓解,为明确诊断时,才作CT检查。螺旋CT平扫可以检出2mm以上的结石(包括阴性结石)。对重度肾积水、无功能肾,可以了解肾脏的形态,皮质厚度以及是否对无功能肾作肾切除,有重要的参考价值。

四、尿路结石的治疗

对于尿石症的规范治疗应根据患者的全身情况,结石的大小、数目、位置、形态、有无梗阻、感染、积水、肾实质的损害程度以及结石复发的预防方面制订合理的防治方案。

(一)肾绞痛的治疗:

1.肾绞痛是泌尿外科的常见急腹症,需紧急处理。首先要予以解痉止痛。镇痛类药物有:吗啡、度冷丁、强痛定等。镇痛的同时,必须使用解痉药,如:阿托品、654-2、黄体酮。还有其它镇痛药,如扶他林、消炎痛等。

2.当疼痛不能被药物缓解时或结石直径大于6mm时应考虑外科治疗。A.首选ESWL;B.输尿管内置支架管配合ESWL;C.输尿管镜碎石取石术;D.经皮肾造瘘引流术,特别是由于结石梗阻合并感染严重的肾绞痛病例。

(二)无绞痛的上尿路结石治疗

1.一般认为结石直径小于6mm,结石表面光滑,结石以下尿路无梗阻,80%的结石经口服排石药物并多饮水(每天尿量保持在3000ml以上),结合跳跃运动都可以排出,也就是说无需碎石治疗。尤其是输尿管下段结石(<6mm)排石率大于98%。若经治疗三周后,结石仍未排出,可以考虑采用微创技术介入处理。

2.对于肾结石直径≤20mm可以考虑作ESWL或经皮肾镜取石(PNL)或在ESWL+PNC联合应用。若单用ESWL最好在作ESWL前插入双“J”管,防止“石街”阻塞输尿管。

3.对于输尿管结石经保守治疗三周无效后,究竟采用ESWL还是输尿管镜碎石,这两种治疗方法一直有争议。对于泌尿外科医师而言,如何选择较好的治疗方法,取决于他的经验,所拥有的设备及治疗环境。对于结石直径超过1cm以上或表面粗糙呈多角形者,或结石嵌顿过久致输尿管严重梗阻,非手术治疗失败者,手术取石成功率100%。

4.对于特殊类型的肾结石,如鹿角形结石,马蹄肾结石、弧立肾结石、移植肾结石、肾盏憩室结石,小儿肾结石,过度肥胖病人的结石,感染性结石、胱氨酸结石等,究竟采用何种治疗方式适宜,要根据病人的全身情况,结石部位,大小形态、有无合并感染、梗阻、积水、肾功能情况、肾皮质的厚度等情况加以综合判断,决不能“一碎了之”。

这里需要特别提出的是虽然体外冲击波碎石术(ESWL)可以使90%的尿路结石患者避免开放性手术之痛苦,但并非人人都适宜作ESWL,尤其是下尿路有狭窄、患侧肾积水严重、无功能,全身情况较差不能耐受ESWL治疗过程体位的患者,有全身出血倾向或妊娠期尿路结石者,应都视为ESWL的禁忌症。若肾结石尤其是较大的肾结石,如鹿角形结石若反复多次进行碎石治疗,可并发高血压、肾萎缩。对于年轻患者,尤其是生育年龄的男、女青年,考虑到冲击波和X线对生殖系统的副作用,原则上不宜用ESWL处理。

5.关于膀胱结石的治疗,必须遵循两个原则:一是取除结石;二是纠正形成结石的原因和因素。其治疗方法可以采用碎石或手术取石。

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冯起庆
冯起庆 主任医师
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