美国儿童扁桃体手术指南

美国2011年版儿童扁桃体切除术临床实践指南

扁桃体切除术对于改善或解决大多数儿童的反复发作或慢性咽喉疼痛及睡眠呼吸障碍（sleep disordered breathing，SDB）是有效的，术后患儿的行为参数、在校成绩、生活质量提高。但扁桃腺切除术作为一项外科手术亦有弊端，包括住院治疗、麻醉风险、术中及术后并发症、术后创口疼痛和相应的经济成本。2011年1月美国耳鼻咽喉头颈外科学会在其主办的《Otolaryngology Head Neck surg》杂志发表了儿童扁桃体切除术指南。（注：SDB是耳鼻喉科称谓，在呼吸科通称为OSAHS、OSAS）

该指南适用于1～18岁可能需行扁桃体切除术的患儿；不适用行扁桃体切开术、囊内术或其他扁桃体部分切除术的患儿；亦不适用于因糖尿病等而排除扁桃体切除术的患儿。此指南首要目的是给临床医师提供建立在循证医学基础上的实践指南，以判定何类患儿为最适宜手术的人群；其次是优化扁桃体切除手术患儿的围手术期管理。该指南鼓励临床医师对患儿进行个体评估。

一、咽喉感染患儿的循证医学推荐

1.对经常发生咽喉感染患儿的观察性等待

如果患儿在过去1年间患咽喉感染的次数＜7次，或在过去2年和3年间平均每年发生的咽喉感染分别＜5次和＜3次，临床医生应建议患儿观察性等待。随机对照试验的研究证实，这种情况采取观察等待利大于弊。这是为了避免对反复咽喉感染的患儿进行不必要的干预，使之有一个良好的自然病史，且有可能无需手术也能提高自己的生活质量。观察性等待意味着应密切监测患儿且准确记录扁桃体炎的发作情况。基层医生及患儿监护人应记录且整理孩子咽喉感染史和健康史。

对于病史不足12个月的患儿至少有12个月的观察期，因为病史超过12个月，咽喉感染就有自行好转趋势，在此之前，扁桃体切除术仅作为一种干预措施。但扁桃体切除术并不是绝对禁忌证，对于反复严重感染且需要住院治疗、有并发症(如扁桃体周围脓肿、颈内静脉血栓性静脉炎或风湿性心脏瓣膜病的家族史或大量的重复感染)患儿即使病史不足12个月亦可考虑行扁桃体切除术。

对于病史超过12个月的患儿，手术也并不是绝对适应证，如果随访期间患儿病情自行改善，不再符合Paradise标准，就有可能无需手术。

附：扁桃体切除的Paradise标准（1984年）。包括以下几点：（1）咽喉感染发作的最小频率为过去1年间发生次数等于或大于7次，或在过去2年平均每年发生的咽喉感染≥5次，或在3年问平均每年发生的咽喉感染≥3次；（2）临床特点包括体温＞38.3℃，颈部淋巴结肿大(淋巴结直径＞2 cm)，或扁桃体有渗出物，或A组B溶血性链球菌培养阳性；（3）证实或怀疑采用了抗生素常规剂量治疗；（4）医疗记录有链球菌感染，有每次感染时临床症状的病情记录；如果没有医疗记录，随后观察的咽喉感染发作次数为2次且病史与临床特征一致。

2.对有经常性咽喉感染医疗记录的患儿推荐采用扁桃体切除术

每次咽喉疼痛发作均有医疗记录，并且有体温＞38.3℃、颈部淋巴结炎、扁桃体表面溢脓或A组β溶血性链球菌检测阳性等结果之一者，若在过去1年间至少发生了7次咽喉感染，或在过去2年或3年问平均每年至少分别发生了5次或3次咽喉感染，可以考虑进行扁桃体切除术以治疗反复发作的咽喉感染。推荐的依据来自于随机对照试验，手术治疗的利大于弊。要确保反复咽喉感染患儿疾病严重程度符合手术适应证的描述。

准确地描述个体咽喉感染次数，并记录这些事件的频率是临床医生义不容辞的责任，以帮助外科治疗的医疗决策。但许多监护者也许不会每次咽喉感染都去医疗机构，因此医疗记录并不完整。但即使医疗记录不完整，只要满足扁桃体切除术的所有其他标准，患儿仍应采用手术治疗。

3.反复感染的扁桃体切除术修正因素

随机对照试验的研究证实，对不符合上述采用扁桃体切除术适应证的经常性咽喉感染患儿，只要符合以下修正因素仍可采用扁桃体切除术。修正因素包括：多种抗生素过敏和(或)不耐受；周期性发热-口疮性口腔炎-咽炎-淋巴结炎综合征(periodic fever-aphthous stomatitis-pharyngitis-adenitissyndrome，PFAPA综合征)；扁桃体周围脓肿。对于多种抗生素过敏和(或)不耐受的患儿，当其符合经常性咽喉感染的Paradise标准，至少在扁桃体切除术后2年中对减少感染次数和减轻感染程度是有效的。

PFAPA和反复扁桃体周围脓肿可能是扁桃体切除术的指征。扁桃体切除对扁桃体周围脓肿的作用仍存在争议，但当一个患儿咽喉感染反复发作或既往有咽喉感染史，扁桃体周围脓肿的手术门槛随之降低；同时扁桃体切除术对治疗患儿链球菌感染相关性自身免疫性神经精神障碍作用未被证实。扁桃体切除术的不切实的手术指征包括慢性扁桃体炎、热性惊厥、低沉的讲话、口臭、牙齿错颌畸形、扁桃体肥大、原因不明的扁桃体炎或慢性咽喉感染。临床医师应全面评估手术利弊，再决定是否行手术治疗。

二、 SDB患儿的循证医学推荐

SDB有关的扁桃体切除术医师应询问患儿的监护人，患儿是否具有生长迟滞、学习成绩差、遗尿和行为问题等经扁桃体切除术可获得改善的合并症。依据来自于手术前后的临床观察研究，认为手术的利大于弊，其目的是帮助临床医生和监护人对SDB患儿是否行扁桃体切除术做出明智的判断，且强调采集与合并症有关病史的重要性。SDB导致了患儿一系列外在异常行为(如易激惹、多动性)，内在异常行为(如抑郁)，学习成绩差，生活质量下降，遗尿和生长迟缓。扁桃体切除术后SDB患儿以上这些伴随症状会得到改善或缓解，且身高、体质量和生长的生物标志物显著增加，故当筛查、诊断和治疗患儿生长迟缓时，sDB、继发性扁桃体和(或)腺样体肥大等因素应该考虑在内。与非手术治疗相比，扁桃体和(或)腺样体切除术会使病情显著改善。

对于扁桃体不对称肿大的患儿，需要结合相关病史、体格检查和实验室检查决定是否需要手术。不对称肿大的扁桃体如果是肿瘤，特别是扁桃体上的淋巴瘤是需要行手术治疗的，而单纯扁桃体不对称肿大不需要行扁桃体切除术。