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医学科普

功能性内窥镜鼻窦手术的概念和内涵

发表者:冯晓辉 5852人已读

 

使用鼻内窥镜和特殊手术器械进行鼻窦外科手术是在七十年代初期由奥地利鼻科学者Messerklinger开创的,因此又被称为Messerklinger技术(Messerklinger Technique,MT)。最初这项技术的主要内容是在鼻腔、鼻窦内窥镜检查的基础上对鼻窦进行手术,目的在于依靠鼻内窥镜视角广阔、视线可折射的特点来彻底清除窦内隐蔽部位的病变,这对多发性鼻息肉的病人尤为重要。这种手术被称为内窥镜鼻窦手术(Endoscopic Sinus Surgery,ESS)。随着鼻腔鼻窦粘膜生理学和鼻窦炎、鼻息肉病理生理学研究的深入,人们开始重视鼻腔鼻窦解剖学结构、特异性和非特异性保护功能在鼻窦炎发生和转归方面的重要性。在粘液纤毛输送功能、粘膜分泌功能、中鼻甲的重要作用、解剖学异常与鼻窦炎、鼻息肉发生的关系、病变的鼻窦粘膜手术后转归等方面均取得了可靠的实验与临床依据,并提出了一系列崭新的理论。因此,美国鼻科学者Kennedy在1986年率先提出功能性内窥镜鼻窦手术的概念。湖南省人民医院耳鼻咽喉-头颈外科冯晓辉

功能性内窥镜鼻窦手术(Functional Endoscopic Sinus Surgery,FESS)最基本的出发点就是:在彻底清除不可逆病灶的基础上,把纠正鼻腔鼻窦解剖学异常、畅通窦口鼻道复合体和各窦的窦口、重建鼻腔鼻窦的通气和引流、以及尽可能保留窦内粘膜和中鼻甲等生理功能单位作为手术的基本原则,以此创造改善和恢复鼻腔鼻窦粘膜形态及生理功能的条件来治愈鼻窦炎。这一观点在九十年代初期得到国际鼻科学界的公认并迅速推广,使越来越多的鼻外科医生逐渐抛弃已经习惯了的根治性手术方式,而采用一种小范围或局限性的手术来解决广泛的鼻窦病变。

一、功能性内窥匀鼻窦手术的创立及其理论依据

功能性内窥镜鼻窦手术的理论依据是基于鼻腔鼻窦生理功能和鼻窦炎转归的病理生理学机理研究的基础上发展起来的,这里包括以下六个方面的问题:1、鼻粘液纤毛系统的活性与功能及其对鼻窦炎发生和转归的影响。2、鼻腔鼻窦的通气与引流对粘液纤手输送功能、腺体分泌功能、术后粘膜形态和功能转归的影响。3、鼻腔鼻窦粘膜腺体的分泌功能。4、鼻腔鼻窦粘膜局部免疫功能的再认识。5、中鼻甲的生理功能的深入研究。6、鼻腔鼻窦解剖学异常与鼻窦炎、鼻息肉发生的关联。分述如下。

(一)鼻粘液纤毛系统

1836年,Sharpy发现鼻腔纤毛都是向着咽部、鼻窦内的纤毛都是向着窦口运动的,以此提出了:“鼻粘液纤毛系统与输送分泌和异物有关”,奠定了粘液纤毛系统作为一种鼻腔鼻窦非特异性保护功能的理论基础。

1、鼻纤毛形态和存在方式

鼻腔鼻窦粘膜的大部分属于假复层柱状毛上皮,上皮表面有从纤毛细胞生长出来的纤毛,每个纤毛细胞大约有250-300根纤毛,大部分纤毛的长度为5-6微米,根部稍粗,尖端稍细,在纤毛的表面覆盖着一层由杯状细胞和其它分泌型细胞分泌的粘液,其主要成分为水、无机盐、粘多糖、粘蛋白和溶菌酶。这层粘液是纤毛运动的必要条件并对纤毛和粘膜上皮产生保护作用。因此称之为粘液纤毛系统。

2、鼻纤毛的分布

鼻腔纤毛密度是以鼻腔下部最为密集,随着向鼻腔上部推移,纤毛密度逐渐减低,在鼻窦内,以窦口周围的纤毛比较密集,窦内粘膜表面为纤毛细胞与分泌型细胞混合存在。

3、鼻粘液纤毛系统功能

包括两个方的内容,一是纤毛活性,二是纤毛通纤毛传输速率。纤毛活性是指纤毛自身摆动的特性,正常人鼻粘膜纤毛摆动频率为每分钟700-1200次。纤毛传输速率是指通过纤毛摆动而形成的一种规律的波浪式运动送液体和微颗粒物质的速度,正常人鼻粘液纤毛系统的传输速率为每分钟7-11毫米距离。一般认为,虽然纤毛传输速率是以纤毛活性为基础,但是纤毛传输速率比纤毛活性更具有临床意义。并不是纤毛摆动的频率越快其传输速率就越高,如果在纤毛摆动不变的情况下传输速率减慢,多为纤毛运动紊乱引志,例如当窦口鼻道复合体的任何一个部位发生双侧粘膜接触的时候,最常出现这种纤毛运动紊乱。

鼻粘液纤毛系统的清洁作用是人体上呼吸道重要的机械性保护功能,它通过纤毛输送的方式将吸入的尘埃、细菌等有害物质从鼻腔、鼻窦内排出体外。鼻腔内的纤毛输送方向是朝着后鼻孔,鼻窦内的纤毛输送是从窦壁的四周朝向窦口。

额窦内的纤毛输送方式与其它窦略有差别,是从额窦口内侧壁起始,向上绕经上、下壁再到达额窦开口,等于在额窦内循环了一周。

鼻粘液纤毛系统功能与鼻腔、鼻窦感染性疾病的发生和转归有密切关联,纤毛不动综合症的病人多患有难以治愈、反复发作的鼻窦炎就是实例。而那些经过了鼻窦根治性手术的病人中,脓性分泌物往往很难消退,这与粘液纤毛系统被破坏有一定的关联。功能性手术治疗鼻窦炎的基本论点,就是以改善和恢复鼻腔鼻窦粘液毛系统功能为出发点。

4、与功能性内窥镜鼻窦手术有关的纤毛病理学。

(1)鼻腔纤毛运动率乱、停止和反向运动

鼻腔内任何一个部位,如果两侧的粘膜互相接触,就可以引起局部纤毛运动紊乱或停止,这一现象突出地表现在窦口鼻复合体区域。正常情况下,中鼻甲在此间呈游离状,其内、外、前、下各个表面都不与周围任何部袋子位直接接触,一旦两侧粘膜相互接触,额筛隐窝和中鼻道的纤毛运动就会出现摆动紊乱、反向运动或者运动停止。因此,游离中鼻甲,解决窦口鼻道复合体区域粘膜之间的相互接触,改善和恢复此区域的正常纤毛输送方式是功能性内窥镜鼻窦手术的一个非常重要的内容。

(2)窦口阻塞对窦内纤毛输送功能的影响

Reimer(1981)曾在实验中证实,阻塞上颌开口,窦内纤毛运动减弱,开放窦口后,纤毛运动又恢复。因此解除窦口阻塞,改善和恢复窦内机械性气压和氧分压。是功能性内窥镜鼻窦手术的又一重要内容。

(3)炎症和积脓对纤毛运动的影响

在慢性炎症的病理生理过程中,鼻腔和鼻窦粘膜会发生一些质的改变,如上皮变性、鳞状上皮化生等,粘膜表面的纤毛会部分或全部脱落,粘液纤毛系统功能可因形态学和分泌功能方面的改变而受到严重影响。因此,控制局部感染是改善和恢复鼻粘液纤毛系统功能的重要环节,手术后脓性分泌物长期不消退,往往与手术中大面积粘膜损伤、局部炎症未得到有效控制、粘液纤毛系统功能未能恢复有直接关联。这就是为什么要强调在手术中尽可能保留那些病变较轻和有望恢复的粘膜,在手术中掌握这一原则非常重要。

(二)鼻腔和鼻窦的通气与引流

从功能性内窥镜鼻窦手术的角度出发,通气与引流既包括鼻腔,也包括鼻窦。鼻腔通气的程度直接关系鼻窦的通气度,鼻腔通气是鼻窦通气的基础。但是,鼻腔通气的好坏并不能直接反映鼻窦通气的好坏,例如在鼻腔通气良好的情况下,鼻窦通气可因窦口鼻道复合体和窦口阻塞而受到影响。

引流是保证鼻腔和鼻窦正常生理功能的重要因素,尤其对鼻窦而言。窦口是引流的通道,纤毛输送功能是引流的基本条件。鼻窦炎的病理生理学转归在很大程度上取决于窦口阻塞与否和能否重建鼻窦的引流,这在渗出性中耳炎的发病机理和病变转归中可以得到最有力的证明。

临床中影响鼻窦通气的原因有多种,如下鼻甲肥大、鼻中隔弯曲、泡状中鼻甲、中鼻甲水肿或息肉样变性、中鼻甲反向弯曲、钩突肥大、额周气房过度发育、窦口鼻道复合体粘膜肿胀肥厚增生、自己肉生长、等等。应该注意的是,在手术时,应对防碍鼻腔和鼻窦通气引流的病变同时进行处理,即在手术改善鼻窦通气和引流的同时,必须注意鼻腔通气的改善,反之亦然。

已有研究结果表明,在鼻腔、鼻窦通气和引流改善之后的3-6个月内,水仲、增厚、甚至轻度息肉样变的中鼻甲和窦肉粘膜可以恢复正常形态,在失去纤毛的粘膜表面有纤毛再生长。为此,功能性内窥镜鼻窦手术与传统根治性手术最大的区别就在于尽可能保留中鼻甲和窦内粘膜,把手术焦点放在如何改善鼻腔、鼻窦的通气和引流方面。鼻腔、鼻窦通气和引流的改善可以促使某些已经病变的炎性粘膜形态而后功能转化为正常,这也是功能性内窥镜鼻窦手术最重要的理论依据。上颌窦的手术实际上就是鼻腔外侧壁的手术,额窦的手术就是额隐窝的手术。既采用小范围的微创手术解决广泛的鼻窦病变。

(三)鼻腔、鼻窦腺体分泌功能

1、鼻腔粘膜中的腺体

鼻腔粘膜的腺体非常丰富,在嗅区有嗅腺,在呼吸区有单细胞腺体(杯状细胞)和固有层中的浆液腺、粘液腺。

2、鼻窦粘膜中的腺体

鼻窦粘膜亦为假复层柱状纤毛上皮,粘膜下腺体的数量比鼻腔少,主要分布在与鼻腔相通的窦口周围。鼻腔和鼻窦粘膜正常的分泌功能依靠良好的通气状态。鼻阻塞或窦口阻塞一旦发生,必将影响粘膜的分泌功能。

3、慢性鼻炎、鼻窦炎粘膜腺体病理

炎症刺激可使腺体增生,粘膜基底细胞可化生为杯状细胞,这种改变以鼻窦自然口周围和上颌窦下壁最为明显,因此认为鼻窦为病人的粘膜病变是从窦口开始逐渐波及全鼻窦。

(四)鼻腔、鼻窦粘膜的免役功能

鼻粘膜的上皮细胞(杯状细胞),粘膜下腺体(浆液腺细胞、粘液腺细胞),血管和粘膜内的某些分泌型细胞(浆细胞、肥大细胞、淋巴细胞、纤维母细胞)不仅产生分泌物,且可由血管渗出血浆蛋白,或由细胞全盛及分泌重要的免役物质,这就是鼻粘膜免役的组织学基础。由此可见,粘膜是鼻腔、鼻窦自身保护性机制最基本的条件和依靠。为此,最大限度地保存粘膜以及改善其形态与功能就成为功能性内窥镜鼻窦手术中首要的出发点,也是与传统根治性手术的主要区别。

来源于鼻粘膜的各种具有免役防御功能的物质可分为非特异性的特异性两大类,前者为天然免役物质,后者则是在抗原(病原菌/病毒)的刺激下产生,二者共同构成鼻粘膜的免疫屏障。

(五)对中鼻甲功能的重新认识

1、分泌功能

中鼻甲承担着鼻腔主要的分泌功能。可为纤毛的活动提供粘液毡,有利于纤毛系统的输送功能。

2、温度、湿度调节作用

3、屏障作用

形成了保护整个窦口鼻道复合体的天然屏障。

(1)额窦开口隐藏在中鼻甲垂直部后面的隐窝中。

(2)筛泡、筛窦被中鼻甲完全遮盖。

(3)上颌窦口受到中鼻甲下缘的保护。

(4)中鼻甲后端遮挡蝶窦开口。

按照鼻腔气流动力学理论,由于中鼻甲的遮挡,只有少量进入中鼻道。中鼻甲的特殊位置决定了它必将成为气流攻击的首要目标,这可能就是为什么中鼻甲比鼻腔其它部位更容易发生病变的原因。

(六)鼻腔、鼻窦解剖学异常与鼻窦炎、鼻息肉发生的关联

鼻中隔弯曲:人类鼻中隔软骨发育完成的时间比颅面骨发育完成晚,可颅面骨发育完成之后,鼻中隔还在生长,由于不能充分发展,致成弯曲。因此大多数人的鼻中隔都会略有弯曲,但不形成功能障碍。但是少数人(10-15%)可形成较严重的弯曲,过度的高位鼻中隔弯曲可直接压迫中鼻甲,导致鼻窦病变。应该进行矫正。

钩突肥大:钩突上端构成筛漏斗内侧壁,下端(尾端)参与构成上颌窦自然口,上端肥大可影响额窦引流,下端肥大可引起上颌窦引流。完整切除钩突是手术中不可缺少的步骤。

鼻丘气房过度发育:向上过度发育可占据整个额隐窝,影响额窦引流。

中鼻甲反向弯曲。

泡状中鼻甲:又称甲泡。

筛甲气房:是筛窦气房过度发育并向中鼻甲根部扩展所致,作为鼻腔、鼻窦解剖学异常的确定主要是根据是否影响窦口鼻道复合体的能气和引流,这在手术前鼻内窥镜检查、CT、阅片及在手术中都可准确判定。一旦确认,即应进行手术修正。

二、对功能性内窥镜鼻窦手术的再认识

(一)对“功能性手术”含义的评价

Messerklinger在七十年代发现,当鼻腔粘膜表层相互接触时,局部纤毛活动会紊乱、停止或出现反向运动,从而造成局部分泌物潴留并导致相应区域和监近鼻窦的继发感染。由于中鼻甲前端、钩突和筛泡的解剖学异常发生率最高,因此这个区域最容易发生这种粘膜接触现象。纤毛运动障碍及接踪百来的就是分泌物潴留而后的早期感染,而最早受到波及的是前组筛窦。同时又观察到,中鼻道前端和前筛炎性病变引起的粘膜水肿可逐渐波及其它窦口,如上颌窦自然口和额隐窝,导致上颌窦口和额窦口通气引充障碍。因此认为中鼻道病变和前组筛窦炎可能是导致其它鼻窦发病的根源。因此认为中鼻道病变和前组筛窦炎可能是导致其它鼻窦发病的根源。进一步临床观察表明,尽管额窦、上颌窦内的病变也会逐渐恢复政党的粘膜形态。根据这一毓的观察,提出了鼻窦感染的途径应该是:中鼻道-前组筛窦-其它鼻窦。为了强调这一区域的重要性,Naumann将中鼻道和前组筛窦周围的附近区域命名为:窦口鼻道复合体。手术的主要目标就是解除窦口鼻道复合体的病变,也就是解除了各个鼻窦病变的根源,同时开放阻塞的各个鼻窦开口使之具备良好的通气和引流功能,而上颌窦和额窦内的病变是不须处理的。Stammberger曾描述这种手术:上颌窦的手术就是鼻腔外侧壁的手术,额窦的手术就是额隐窝的手术,实际上就是指开放窦口的手术。这就是经典的以小范围的微创手术治疗广泛的鼻窦炎性病变的基本理论概念。后来,Kennedy将这种手术命名为:功能性内窥镜鼻窦手术。

根据经鼻内窥镜鼻窦手术的手术范围、手术类型、处理方式的差别应该将这类手术划分为三种类型:

1、经典的功能性内窥镜鼻窦手术

2、扩大的功能性内窥镜鼻窦手术

3、根治性内窥镜鼻窦手术

(二)对手术名称的评价

1、按照经典的功能性手术原则和方式施行窦口鼻道复合体、额隐窜、上颌窦自然开口、而且不伤及窦内粘膜的手术,可以称之为功能性内窥镜鼻窦手术。

2、按照功能性手术原则保留或部分保留中鼻甲、开放了全筛或全蝶筛并保留了全部或大部分窦内粘膜的手术,可以称之为经鼻内窥镜鼻窦开放术。

3、在开放术的基础上切除了全部或大部分中鼻甲或窦内粘膜的手术,称之为经鼻内窥镜鼻窦根治术。

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发表于:2011-09-15 21:30

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