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冯旭阳 三甲
冯旭阳 主任医师
西京医院 心脏内科

冠心病常用药物简介

冠心病是由于心脏的冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄、阻塞、痉挛等导致心肌缺血、缺氧或坏死的一系列心脏问题的统称。冠心病的治疗包括药物治疗,介入治疗,心脏外科搭桥手术治疗。对于还没有发作心梗的冠心病患者来说,用药主要是2个方面,一是改善症状,缓解心肌缺血缺氧问题,二是服药预防心肌梗死的发生和保护心肌的药物。西京医院心脏内科冯旭阳
1. β受体阻滞剂
β受体阻滞剂类药物对于冠心病患者的主要作用是,减缓和控制心率,减少心肌耗氧量,改善血压,减少心绞痛发作,增加运动耐受量。服用这类药物,要注意监测心率,一般要求将心率控制在55~60次左右,对于严重心绞痛,且无心动过缓问题的,可以将心率控制到50次。对于稳定性心绞痛同时伴有高血压的患者,如无禁忌症,β受体阻滞剂是首选药物之一。
β受体阻滞剂的禁忌症:中重度方式传导阻滞、窦房结功能紊乱、支气管痉挛或哮喘患者、心动过缓者(心率<60次)禁用,有周围动脉病和严重抑郁问题的患者,也是这类药物相对禁忌症。
2. 硝酸酯类药物
硝酸酯类药物主要是通过扩张冠状动脉,改善心肌灌注,减少心肌耗氧量,从而达到缓解心绞痛的药理作用。硝酸酯类药物有长效和短效之分,短效的大家都很熟悉,硝酸甘油就是代表性的药物,在急性心绞痛发作时,舌下含服或喷雾可以缓解急性心绞痛问题,而长效的硝酸酯类药物,如硝酸异山梨酯,单硝酸异山梨酯等,多用于降低心绞痛发作频率,缓解心绞痛,同时也有增加运动耐量的作用。需要注意的是,长效的硝酸酯类药物不宜用于缓解心绞痛剂型发作,而常用于慢性心绞痛的长期治疗。
硝酸酯类药物会反射性的增加交感神经张力,导致出现心跳加快的发生,因此,在慢性心绞痛的治疗中,常联合β受体阻滞剂或非二氢吡啶类CCB药物,如地尔硫卓等应用,效果优于单服硝酸酯类药物。含服硝酸甘油时,应注意体位性低血压的风险,另外,在服用西地那非(伟哥)药物时,24小时内不能服用硝酸酯类药物。另外,对于严重主动脉狭窄、肥厚型梗阻心肌病、心梗等引起的心绞痛,不可服用硝酸酯类药物。
3. 钙离子拮抗剂类药物(CCB类)
CCB类药物通过改善冠状动脉血流而改善心绞痛症状,对于变异性的心绞痛和慢性稳定性心绞痛患者,都是一线选择的药物。临床研究表明,CCB类药物在改善心肌缺血症状方面,与β受体阻滞剂类药物相当,但在缓解心绞痛方面,疗效不如β受体阻滞剂。
CCB类药物有两大类,二氢吡啶类的大家都很熟悉,就是我们常说的各种地平,如硝苯地平、氨氯地平、非洛地平等,这类药物都具有缓解心绞痛的效果,同时也是高血压患者的常用药物。对于服用CCB类药引起心跳加速的患者,特别是有心衰问题,又必须服用地平类药物的朋友,加服β受体阻滞剂联用,能够减少服药发生心动过速的风险。
对于有β受体阻滞剂类药物禁忌症的患者,可以选择非二氢吡啶类CCB药物,如地尔硫卓、维拉帕米等,常用于伴有心房颤动或心房扑动的心绞痛患者,这两种药物不宜用于已有严重心动过缓、高度房室传导 阻滞和病态窦房结综合征的患者,一般也不宜与β受体阻滞剂联用。
4. 抗血小板凝集药物
对于有冠心病问题的患者,想要减少血栓的形成风险,服用抵抗血小板凝集的药物进行预防性的治疗,是非常重要的。介绍这类药物最常见的3个药物——
(1)阿司匹林,阿司匹林大家都很熟悉,很多朋友都在服用阿司匹林来做心血管疾病的一级预防和二级预防,它通过抑制血栓素A2的合成,从而达到抑制血小板凝集的药理作用,如无禁忌一般对冠心病患者都推荐长期服用,长期服用阿司匹林要注意胃肠道出血风险,同时也要注意其他的出血风险。
(2)氯吡格雷,这个药物的作用机理不同于阿司匹林,它通过选择性的抑制ADP受体,而达到减少ADP介导的血小板激活和凝集作用,同样具有抵抗血小板凝集的作用。对于阿司匹林禁忌症,如阿司匹林过敏的患者,氯吡格雷可以作为替代药物,服用这个药物,同样要注意出血风险,有脑出血病史者,有氯吡格雷抵抗的患者,不宜服用。
(3)替格瑞洛,这个药物不经过肝脏代谢,通过直接作用于ADP受体,阻断血小板的聚集,适用于氯吡格雷禁忌或氯吡格雷抵抗的患者服用,脑出血病史同样是禁忌症。
5. 他汀类药物
他汀类药物是目前临床上最主要的既具有血脂调节作用,同时有具有心血管保护作用的降脂药物。对于稳定性心绞痛患者,他汀类药物的降脂目标首先是要将低密度脂蛋白胆固醇降到2.6以下,而对于冠心病合并糖尿病或伴有急性冠脉综合征的患者,这个值则应该降到1.8以下才算达标。
服用他汀类药物要注意转氨酶升高,造成肝损伤,肌肉痛,肌酸激酶大幅升高,血糖异常等方面的不良反应,对于转氨酶、肌酸激酶、血糖等指标,都要及时定期的进行监控,以减少用药风险。对服用他汀不耐受的朋友,减少他汀用量,加服依折麦布可以提高药物的耐受性的同时,加强血脂调控;而对于甘油三酯高的朋友,他汀与贝特类药物联用,会有较好的降血脂效果,但也要注意两种药物联用带来的副作用加大风险。
6. ACEI和ARB类药物
ACEI就是我们常说的各类普利类药物,如雷米普利、培哚普利等,ARB就是我们所说的沙坦类药物,如缬沙坦、氯沙坦、阿利沙坦酯等。这类药物在有效控制血压的同时,对于心脏也有一定的保护作用。
相对于沙坦类药物,普利类药物能够抑制缓激肽分解,具有修复心肌细胞的功效,因此,对于稳定型心绞痛合并糖尿病,心衰或左心室功能不全的高危冠心病患者,优选普利类药物,可以减少冠心病患者的死亡率,如果普利类药物不耐受的患者,也可以选择沙坦类药物来服用,这类药物虽然没有普利类的独特功效,但也具有保护心血管的作用。

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