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冯恩山 三甲
冯恩山 主任医师
北京地坛医院 神经外科

【ACC高血压专栏】难治性高血压,路在何方?

2014年美国心脏病学会(ACC)第63届年会于3月29日早8点(北京时间今日晚8点)已在华盛顿拉开帷幕。

    首都医科大学附属北京地坛医院神经外科冯恩山

        2014ACC开场即为大家呈现最受瞩目的SYMPLICTY HTN-3临床研究——去肾交感神经术(RDN)与假手术的对照试验。1月9日,该研究的赞助商曾在官网发布了一则令人吃惊的消息:该研究并未达到其主要疗效终点,Symplicity射频消融系统RDN降压效果不优于假手术。


        ACC2014共同主席Prediman博士这样评价道,该试验是迄今为止对RDN“最严格的考试”,希望研究者在随后的演讲中回答之前许多悬而未决的问题,包括试验的全部结果:到底是技术使用存在问题,亦或是RDN这一概念本身就有问题?

    

     RDN之路是否就此停滞或还须调整方向,我们只能等待研究者汇报最终结果。而对于广大难治性高血压患者而言,合理的药物治疗仍是主旋律。2013年《难治性高血压诊断治疗中国专家共识》基于现有研究证据指出:“须注意合理的联合用药(包括单片固定复方制剂),以达到最大降压效果和最小不良反应。”


    与单药治疗或传统的阶梯治疗、序贯治疗等方法相比,近年来出现的各种组方简单(通常使用两种指南推荐的降压药物)的单片复方制剂(single-pillcombinations,SPC)不仅可以显著增加降压幅度,同时可减少患者服药数量和次数,有利于提高患者长期治疗的依从性,提高降压达标率。国内外多个高血压指南均建议使用这些单片复方制剂。

 

        我们都知道,高血压的发生与进展是多种机制引起的病理生理过程:比如有小动脉壁张力过高、交感神经兴奋、RAAS激活及盐负荷容量大等,而常用的五大类降压药物[利尿剂、β-受体阻滞剂、钙通道阻滞剂(CCB)、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)及血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)]一般来说都只能针对某一机制起作用,所以,采用联合治疗是提高达标率的重要手段。

 

        我国临床主要推荐应用的优化联合治疗方案是:二氢吡啶类CCB+ARB;二氢吡啶类CCB+ACEI;ARB+噻嗪类利尿剂;ACEI+噻嗪类利尿剂;二氢吡啶类CCB+噻嗪类利尿剂;二氢吡啶类CCB+β受体阻滞剂。次要推荐使用的联合治疗方案是:利尿剂+β受体阻滞剂;α受体阻滞剂+β受体阻滞剂;二氢吡啶类CCB+保钾利尿剂;噻嗪类利尿剂+保钾利尿剂。那么,哪种联合方案的SPC才是优化的组合?

 

        临床研究发现,将作用机制不同的降压药联合使用,不但可以取得良好的降压效果,保护靶器官不受损伤,还能有效地减少各种降压药的用量及副作用。ARB+噻嗪类利尿剂,便是属于机制不同的两种降压药的组合。

 

        1.从机理上来讲,在众多SPC组合方案中,ARB与小剂量利尿剂联合使用具有协同机制:即在增强降压疗效的同时,可以减轻甚至抵消不良反应,是合理的联合用药方案。


  


        2.从降压达标率看,加拿大一项头对头的回顾性“真实世界研究”(realworld study,RWS)[2]显示:ARBs+氢氯噻嗪(HCTZ)、ACEIs+HCTZ、ARBs+CCBs、ACEIs+CCBs四种组合相比,ARBs+HCTZ达标率最高,可高达35%。


 

 

        3.从靶器官保护与终点事件看,ARB+ 噻嗪类利尿剂的组合可以给患者带来明确的心脑事件获益。LIFE研究结果证实:ARB+利尿剂(A+D)显著降低老年患者心脑血管事件;而HYVET研究 结果证实:即便是老老年患者,A+D方案也能带来明确的心血管获益。或许有人提出:ACCOMPLISH试验结果表明,贝那普利+氨氯地平联合方案优于贝 那普利+氢氯噻嗪,可明显降低复合终点事件。这是否说明ACEI+CCB优于ACEI+利尿剂?我们从以下几方面来看。


        首先,ACCOMPLISH研究纳入CCB强适应证人群,排除CCB不适应、但同时是利尿剂强适应证的心力衰竭患者。其次,2003年发表在JAMA杂志上的荟萃分析结果显示,小剂量利尿剂降低冠心病和充血性心力衰竭风险优于CCB。因此,ACCOMPLISH研究结果并不具有普遍意义,且该研究是 ACEI与利尿剂或CCB联合治疗的疗效比较,不能代表ARB与利尿剂或CCB的疗效对比结果。

 

        复代文(缬沙坦/氢氯噻嗪)是经典的A+D组合。其组分缬沙坦可减少甚至抵消氢氯噻嗪可能的不良反应(如低血钾和糖脂代谢异常);而利尿剂反过来可增强缬沙坦的降压疗效。


        一项纳入871例成年原发性高血压门诊患者的多中心RCT[3]表明:缬沙坦/氢氯噻嗪降压疗效优于缬沙坦和氢氯噻嗪单药;另外一个纳入43项已发表的 RCT荟萃分析[4]发现,无论是收缩压还是舒张压,降压幅度都大于其他ARB/HCTZ。由于是SPC,缬沙坦/氢氯噻嗪治疗持续性和依从性均显著高于自由联合。复代文®强效降压的同时亦具有良好的安全性。研究[3]显示,接受缬沙坦/氢氯噻嗪治疗患者血钾下降的比例与安慰剂相当,甚至低于安慰剂;同时患者血尿酸升高的比例也与安慰剂相当。



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