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张向东 三甲
张向东 主任医师
南阳市中心医院 消化内科

食管静脉曲张破裂岀血的预防

首次出血食管静脉曲张破裂出血是门脉高压症的严重并发症,近一半的患者在确诊肝硬化时有食管静脉曲张,其中20%的患者为大的曲张静脉,三分之一的食管静脉曲张患者会发生出血,在每一次出血发作期间其死亡率在30%~50%左右。原发性预防治疗的目的是防止食管静脉曲张首次出血,两种不同的方法可以实现这一目的:通过药物干预或分流降低门静脉压,通过内镜治疗食管静脉曲张。  药物治疗  血管收缩药物能减少门静脉血流。通过给药途径的不同;胃肠外用药如垂体加压素和生长抑素,能够短期有效的控制急性食管静脉曲张破裂出血,口服血管收缩药物主要包括非选择性β受体阻滞剂,心得安,噻吗洛尔和纳多洛尔是适宜的长期预防药物。血管扩张药物证实能长期预防食管静脉曲张出血。其主要的不利影响是诱导系统血管扩张降低动脉压和减低外周血管阻力,导致有效血容量下降。当使用血管扩张药物单独完成压力降低后,联合使用血管扩张药物与血管收缩药物能够加强疗效,且联合使用可以使血管扩张药物的不利影响得以明显减弱。  内镜治疗  内镜食管静脉曲张结扎治疗(EVL)是一种新的治疗食管静脉曲张破裂活动性出血方法,也同样用于预防食管静脉曲张首次出血。与内镜下硬化剂注射治疗比较,EVL根除曲张静脉更快,副作用低。EVL 比内镜下硬化剂注射治疗能更有效的减少再出血率,降低死亡率和再出血相关死亡率。因此内镜下硬化剂注射治疗不被推荐用于预防食管静脉曲张首次出血治疗。  最新的比较预防性EVL治疗与纳多洛尔、心得安和5-单硝酸异山梨酯的资料证实,预防性EVL与β受体阻滞剂在防止食管静脉曲张首次出血时疗效相似,而略优于5-单硝酸异山梨酯,死亡率无差异,研究指出纳多洛尔、心得安和5-单硝酸异山梨酯治疗中断率在20%~30%。EVL治疗与口服β受体阻滞剂或硝酸盐是一样安全的。对具有高危出血倾向的患者,EVL较心得安更有效。  推荐  有小的曲张静脉患者,不推荐预防性治疗。具有中到重度静脉曲张患者均应接受β受体阻滞剂(纳多洛尔,心得安,噻吗洛尔)治疗预防食管静脉曲张首次出血。β受体阻滞剂的剂量建议达到心率降低 25%但每分钟心率不少于55次。对于有高危曲张静脉患者和有β受体阻滞剂治疗禁忌症或不能忍受β受体阻滞剂治疗的患者推荐使用EVL 治疗。  再出血  大约30年前,分流手术和血流阻断广泛用于预防曲张静脉再出血,然而,肝性脑病的显著增加降低了人们对于分流手术的热情,在20世纪80年代随着内镜下硬化剂注射治疗(EIS)的出现,外科手术逐步被EIS和经颈静脉肝内门体支架分流术(TIPS)取代。80年代以后,由于心得安治疗预防食管静脉曲张再出血的引入,在治疗食管静脉曲张再出血方面又进入了一个新的时代,自那以后,药物治疗和内镜治疗成为预防食管静脉曲张再出血的重要手段。  内镜治疗  在过去20年EIS在全世界被广泛用于控制急性食管静脉曲张破裂出血以及防止再出血,其优点是容易操作和通过反复注射治疗可以根除曲张静脉,在重复EIS治疗后再出血率约为30%~40%。然而,EIS 后有许多并发症发生,相关的死亡率约占2%。  在1989年,Stiegmann和Goff提出使用内镜下结扎治疗(EVL)食管静脉曲张,许多研究证实在减少再出血率和并发症发生率方面EVL 优于EIS。EVL的主要缺点是食管静脉曲张复发率高,幸运的是这些复发的曲张静脉通常可以被重复结扎治疗。  药物治疗  在1981年Lebrec创新了药物治疗门静脉高压,与内镜治疗相比,药物治疗具有风险低与花费少的优点。一篇文献显示虽然药物治疗的患者再出血率高,但EIS治疗的并发症发生率高。因而,推荐β受体阻滞剂作为防止曲张静脉复发出血的首选治疗。此外,同时使用单硝酸异山梨酯(ISMN)可增强β受体阻滞剂降低门静脉压力的效果。  推荐  对于临床医生来讲有几种防止曲张静脉再出血的方法可供选择,纳多洛尔(单独或联合使用ISMN),EVL或联合使用纳多洛尔加EVL几种方法可供选择。如果患者不喜欢或不能忍受内镜治疗,那么联合纳多洛尔和ISMN治疗是种好的选择。如果发生再出血,那么可以使用EV L。如果患者有β受体阻滞剂或ISMN治疗禁忌症,首选EVL治疗,如果患者可以忍受,那么可以在重复EVL治疗后使用EIS,在药物或内镜治疗失败后可能需要TIPS或肝移植治疗南阳市中心医院消化内科张向东

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