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刘垒 三甲
刘垒 主任医师
山东省千佛山医院 疼痛科

CT椎间盘造影术对盘源性下腰痛的临床研究

椎间盘源性下腰痛是指因腰椎间盘内各种病变,如椎间盘退变、终板损伤刺激椎间盘内疼痛感受器所引起的下腰部疼痛,且不伴有神经根性症状和体征、无神经根受压或脊柱运动节段过度活动的放射学证据,主要的病理学改变是椎间盘内裂。因此,椎间盘造影被认为是确诊椎间盘源性下腰痛的关键检查。我院自2008年12月以来,通过对此类患者行CT腰椎间盘造影术(CTD,CT Discography),试图探讨CTD对椎间盘源性下腰痛的诊断价值及一些相关问题。现总结如下:山东第一医科大学第一附属医院(山东省千佛山医院)疼痛科刘垒

1 资料和方法

1.1 临床资料 2008年12月至今,对本院骨科诊断为慢性下腰痛的25例患者(34个腰椎间盘)行CTD检查,其中女性18例,男性7例,年龄32~61的神经根性症状和体征,CT和MRI检查无腰椎间盘突出征象。经CTD检查进一步明确诊断后,对28例阳性椎间盘行CT引导椎间盘射频靶点热凝术治疗。

1.2  CTD术前准备首先必须行常规CT或MRI检查,根据MRI显示退变椎间盘情况,以确定哪个行CTD。其次必须行碘过敏试验,如碘过敏试验阳性,则放弃检查。最后必须与患者谈话,说明此检查的目的、重要性及在术中、术后可能出现的副反应。将L5S1椎间盘穿刺途径骨性结构的阻挡(髂骨翼位置高、横突及关节突骨质增生等)、出血和凝血检查异常及患者极度衰弱作为CTD检查的相对禁忌证。将有腰腿痛,临床怀疑系腰椎间盘病变所致(即腰椎间盘源性腰痛),而其他影像学检查变化不典型者作为CTD检查的适应征。

1.3 检查仪器和方法 使用GE 16层螺旋CT机。患者俯卧于检查床上,扫描线与椎间盘平行,在欲造影椎间盘横断位上,做出皮肤穿刺点标记。常规消毒、铺巾,局麻下将22G穿刺针刺人椎间盘中心(CT检查证实),缓慢注入对比剂碘海醇(300mg/m1)1.5-3ml,密切观察患者的反应,待患者感到腰部轻微胀痛,立刻停止注射,行CT检查,观察对比剂分布情况,如对比剂已经狭小破裂纤维环进入外层纤维环下,无需再注入更多对比剂,以免患者发生剧烈的腰痛;如对比剂集中在椎间盘中央,仍可缓慢注入对比剂,一般对比剂量控制在1 ml左右;如对比剂弥散于椎间盘内,则对比剂的注射量可适当增加,但一般也控制在3 ml以内。造影完毕,拔针包扎后,仰卧再行造影椎间盘CT检查。如果MRI显示仅1个椎间盘退变,而CTD证实其为阳性椎间盘,则不再行其他椎间盘造影,否则,需行2个或2个以上的椎间盘造影。

1.4  CTD检查结果判断标准及分型 CTD阳性椎间盘是在推注对比剂时,患者诉说出现近似于平时的腰痛,否则为CTD阴性椎间盘。采用Dallas等的分级标准评定CT引导下椎间盘造影的结果。0级:造影剂填充于髓核内;Ⅰ:造影剂填充小于纤维环的10%;Ⅱ:造影剂填充为纤维环的10%~50%;Ⅲ:造影剂填充大于纤维环的50%。Ⅰ~Ⅱ级为阴性椎间盘,Ⅲ~Ⅴ级为阳性椎间盘。造影过程中患者的主观反应按照VAS评分评定,VAS评分≥6分有意义。

2 结果

2.1 CTD检查所见34个腰椎间盘CTD检查显示为0级个,即正常椎间盘或阴性椎间盘,注射对比剂量为1.2—1.8ml,平均1.5 ml。2型14个,表现为单纯椎间盘纤维环破裂,对比剂经破裂纤维环通道进入外层纤维环下,呈单个弧线状,但外层纤维环完整,对比剂未渗透出纤维环外,其余大部分纤维环完好,未显示椎间盘突出征象,均为阳性椎间盘,对比剂注射量为0.2—1.1ml,平均0.65 ml;5型2个,即纤维环完全破裂,对比剂流出椎间盘外或流人椎管内,均为阳性椎间盘,对比剂注射量0.8—1.1ml,平均0.95 ml。3型1 1个,表现为弥漫性椎间盘纤维环破裂、即对比剂广泛性弥散于整个椎间盘内,找不到一个明显的破裂口,但外层纤维环完整,未显示椎间盘突出征象,其中阳性椎间盘3个,对比剂注射量为0.7~0.9ml,平均0.8 ml,阴性椎间盘8个,对比剂注射量为1.2—1.7ml,平均1.45 ml。

2.2 阳性椎间盘和阴性椎间盘对比剂注射量的比较19个阳性椎间盘对比剂注射量为(0.810±0.469)ml,15个阴性椎间盘注射量为(1.480±0.364)

mI,阳性椎间盘明显为低(t=4.202,P<0.01)。

3 讨论

3.1 椎间盘源性下腰痛的发病机制及主要临床表现椎间盘源性下腰痛是由于椎间盘退变以后,纤维环出现了裂隙,髓核液通过此裂隙漏出,作用于硬膜囊或神经根鞘而引起腰痛和腿痛。已有越来越多的证据表明,椎间盘源性下腰痛的根本发病机制是炎症反应。经生物化学和免疫组织化学方法测定,在纤维环后侧或背根神经节处能测到炎性介质,如磷酯酶A2和前列腺素E2等,这些炎性介质刺激外层纤维环内的伤害感受器产生疼痛。此种腰痛与力学性腰痛不同,后者是腰椎失稳而致的疼痛,为间歇性疼痛,腰椎运动时呈动态性疼痛翻。椎间盘源性下腰痛的主要临床表现为:(1)反复发作的下腰部疼痛,如L 和L5~s 棘突间、髂后、臀后、腹股沟、股前、股后及大转子处的酸胀痛,脊柱垂直应力加大后症状加重,不伴有下肢放射痛和间歇性跛行,持续时间超过6个月,无神经根受压的体征,经正规保守治疗后下腰痛无明显缓解。(2)影像学检查无椎间盘突出、腰椎管狭窄、腰椎滑脱等腰椎不稳征象,仅MRI检查显示椎间盘退变。(3)CTD检查可诱发与过去相同的下腰部疼痛【l】。

3.2 CTD检查诱发疼痛的机制Zucherman等『6J认为,CTD检查时疼痛的重现与对比剂溢出椎间盘破口,在椎间盘和神经根之间扩散,再次触发化学性炎症有关。也有人认为疼痛是椎间盘造影过程中,机械压力和生物化学刺激共同作用的结果171。分析本组19个阳性椎间盘的造影结果,笔者认为当椎间盘尚未完全破裂时,疼痛主要由机械性压力作用所致,而当椎间盘完全破裂时,则疼痛主要由化学物刺激所致。此外,与对比剂注射量亦有关系。正常椎间盘内液体容纳量为0.5~1.0ml,平均为0.gml,当有椎间盘病变时容量可超过2ml。尚未见诱发腰痛与对比剂注射量之间关系的明确报道。本文资料显示2型椎间盘破裂中,对比剂注射量在0.2~

1.1ml之间,而且注射对比剂时感觉压力很高,说明单纯椎间盘破裂只要注射少量对比剂就能引起腰痛,其发生机制可能是在椎间盘内压很高的条件下,注射少量对比剂就可使盘内压力更高,从而导致腰痛;3型椎间盘破裂中,对比剂注射量为1.2~1.7ml,而且在注射对比剂过程始终未感到压力很高,患者也未诱发腰痛,其原因是椎间盘弥漫性破裂造成盘内容量增加;1例5型椎间盘破裂,对比剂注射量只有0.6ml即诱发腰痛,说明虽然椎间盘完全破裂,盘内压力不高,但0.6ml的对比剂足以刺激外层纤维环或盘外的神经末梢而诱发疼痛;3例1型正常椎间盘对比剂注射量为1.2~1.gml,注射过程中明显感到椎间盘髓核的弹性,即开始注射0.2ml对比剂仍能弹回同样数量的对比剂,待对比剂完全渗透髓核后阻力才减小,但患者无不良感觉。可见,诱发腰痛与对比剂注射量及腰椎间盘破裂类型有关。

3.3 CTD对椎间盘源性下腰痛的诊断价值20世纪末有人认为MRI检查时T2WI像上椎间盘后方纤维环高信号区是椎间盘源性腰痛的可靠标记,但多数学者认为根据MRI所见诊断退变的椎间盘是引起腰痛的责任椎间盘仍有限度。因此,目前认为椎间盘造影阳性是诊断椎间盘源性下腰痛的金标准。

而CTD与普通腰椎间盘造影比较具有以下优点:

(1)定位、穿刺准确,检查时间短,对组织损伤小,患者更容易接受。(2)由于注射对比剂量较少,能及时观察椎间盘病变情况,从而可避免对比剂注射量过多所引起的严重腰痛。(3)能精确诊断椎间盘病变。(4)操作者可避免x线辐射,患者接受的x线剂量也明显减少。总之,CTD对腰椎间盘破裂具有决定性的诊断价值,尤其通过明确阳性椎间盘所在,有利于选择正确的治疗方法,如射频髓核成形术和椎间盘纤维环成形术,这些是近年来采用和完善的专门治疗椎间盘源性下腰痛的新型治疗方法f8]。因此,随着这项新技术的推广和治疗经验的积累,可使椎间盘源性下腰痛的诊断和治疗水平取得很大的进步。

4 参考文献

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[3】赵小丹,刘浩.椎间盘造影在下腰痛诊断及治疗中的临床意义[J1_四川医学,2006,27(1):6-8.

[4J Ricketson R,Simmons J W,Hauser B O.The prolapsed intervertebraldisc:the hi gh-intensity zone with discography correlation[J].Spine,1996,21【23):2758—2762.

[5】Takahashi H,Suguro T,Okazima Y,et a1.Inflammatory cytokines inthe hernimed disc of the lumbar[J].Spine,1996,21:218—224.

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[7】康南,曲铁兵,王庆一.腰椎间盘造影对腰椎问盘退变性疾病的诊断价值[J1_中国脊柱脊髓杂志,2004,14(6):377—379.

[8】Saal J A,Saal J S.Intradiscal electrothermal treatment for chronicdiseogenie low back pain:a prospective outcome study with minimum

1-year follow up[J1.Spine,2000,25(2~:2622-2627.

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