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张金山 三甲
张金山 副主任医师
太和县中医院 风湿科

从一位患者的求医之路谈谈风湿性多肌痛

周三(2018年4月25日)值班迎来了一位特殊的患者,常规询问诊治经过,老人一把鼻涕一把泪地讲述了她的艰辛求医路。之所以称该病例特殊,主要指患者辗转的异地就医,疾病的扑朔迷离,疼痛的彻夜难眠。值得欣慰的是,结局还算美好,借用宋代诗人陆游的《游山西村》,疾病的诊治经过那就是“山穷水复疑无路,柳暗花明又一村”。太和县中医院风湿科张金山

【病情第一阶段-----山穷水复疑无路】

老人姓高,女性,农民,现年63岁,育有一子一女。儿女皆已成家,家庭幸福美满,可让老人痛不欲生的是近三月来出现的全身肌肉疼痛症状,严重影响日常生活。高阿姨半年前无明显诱因下出现颈部疼痛不适,偶有咳嗽咳痰,未予以重视,渐渐出现四肢近段肌肉疼痛(上肢肘关节以上部位、下肢膝关节以上部位),疼痛部位乏力明显,上肢上举及下肢下蹲动作严重受限。孝顺的儿媳本是儿科医生,带着老人辗转就诊于多家医院,除本地医院外,还至合肥、上海医院诊治,做了多种检查,未能明确诊断(部分检查结果附下图)。因老人疼痛明显,主要予以非甾体抗炎药(止痛药)口服症状缓解,但疼痛缓解不佳,饱受疼痛折磨的老人面对就医无果渐渐失去信心,孝顺的子女也愁眉不展,真是山重水复疑无路......

【病情第二阶段-----柳暗花明又一村】

恰逢老人儿媳向同事王医生提及婆婆的病情,王医生之前曾参加过我科的学术交流,考虑是否为风湿性疾病,建议高阿姨来我科就诊,可能会出现柳暗花明又一村。

诊治过程:

1、问诊查体:5分钟问诊查体,定病变部位------四肢近端肌受累。

2、检验检查:针对性开具检查单,定病变性质------肌痛或肌炎。

检查结果:

血沉、C反应蛋白显著升高---支持肌痛(风湿性多肌痛)初步诊断。

肌酸激酶正常---不支持肌炎诊断。

3、初步诊断:风湿性多肌痛。

4、处理

住院完善鉴别诊断和系统治疗。鉴别诊断行胸腹部盆腔实质器官及肿瘤标志物检查排除肿瘤性疾病。系统治疗予小剂量糖皮质激素联合免疫抑制剂治疗,辅以钙剂及维生素D制剂预防激素性骨质疏松。高阿姨当日下午四肢近端肌肉疼痛明显减轻,活动较前显著改善。治疗第五天,症状缓解十之八九,调整为口服用药方案,办理出院,交代谨记按时服药,门诊随访。

【体验感悟】

高阿姨之所以辗转的异地就医,疾病的扑朔迷离,疼痛的彻夜难眠,原因在于没有看对科室,当在风湿科做出风湿性多肌痛诊断时,治疗效果也就在意料之中了。所以当你出现高阿姨的症状时,要记得到风湿科诊治,下面就普及下风湿性多肌痛的医学知识。

说说风湿性多肌痛

那么什么是风湿性多肌痛?临床表现有哪些?怎么诊断?怎么治疗,预后如何?别急,让我们一步步揭开它的神秘面纱。

一、什么是风湿性多肌痛?

风湿性多肌痛是多发于老年人,以近端肌群、颈肌疼痛和僵硬为主要特征,伴血沉显著增快和非特异性全身症状。病因不明,一般为良性过程且与年龄密切相关,随年龄增长发病渐增多。所以一旦医生考虑您罹患此病,请不要过分紧张,积极配合治疗就行啦

二、临床表现;

一般症状:发病前一般情况良好,突然起病,表现晨间醒来出现肩背或全身酸痛不适、乏力;也可隐袭起病,历时数周或数月,伴有体重减轻等。

典型症状:颈肌、肩肌及髋部肌肉僵痛;严重不能起床,上肢不能抬举,下肢不能下蹲,上下楼梯困难等。化验室检查见血沉大于等于50mm/h,抗核抗体及类风湿因子阴性,小剂量糖皮质激素治疗反应甚佳。

三、诊断标准

2012年EULAR/ACR公布风湿性多肌痛(PMR)归类标准(见表1)在同时满足:年龄≥50岁,双侧肩关节疼痛,血沉和/或C反应蛋白异常的前提下,对患者进行评分,若只有临床标准(无超声标准),用于PMR鉴别的患者中评分≥4分的敏感度为68%,特异度为78%;若同时有临床和超声诊断,评分≥5分的PMR的敏感度和特异度分别为66%和81%。

2011年中华医学会风湿病学分会给出的诊断指南

1)发病年龄≥50岁;

2)颈、肩胛带及骨盆带三处易患部位至少有两处出现肌肉疼痛和晨僵;

3)全身性反应的实验室证据;

4)受累肌肉无红、肿、热,亦无肌力减退或肌萎缩;

5)除外其他疾病;

6)小剂量激素治疗反应好。

在除外其它疾病的情况下,满足(1)~(3)或(1)(2)(6)即可诊断PMR。

四、鉴别诊断

风湿性多肌痛要排除一些疾病,如是否合并巨细胞动脉炎,排除类风湿关节炎,多发性肌炎,纤维肌痛综合症等,当然这些无需我们担心,有专科医生替我们把关。

五、治疗

风湿性多肌痛的治疗方案分为一般治疗和药物治疗。一般治疗为解除顾虑,适当肢体运动,防止肌肉萎缩。药物治疗多釆用糖皮质激素和免疫抑制剂,用来控制疼痛症状和维持病情缓解。

六、预后

一般预后良好,经过合理的治疗,病情可迅速控制,长期保持缓解,病情稳定2-3年后可尝试停药。预后不良的主要是合并巨细胞动脉炎、治疗不积极、没有做好用药安全性管理的患者。

张金山
张金山 副主任医师
太和县中医院 风湿科
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