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付朝杰 三甲
付朝杰 副主任医师
枣庄市妇幼保健院 新生儿科

正常足月儿与早产儿的特点与护理

正常足月儿与早产儿的特点与护理

医学入门 7月10日

正常足月儿是指胎龄≥37周并<42周,出生体重≥2500g并≤4000g,无畸形或疾病的活产婴儿。早产儿,又称未成熟儿,近年来我国早产儿的发生率呈逐年上升的趋势,从1985 年的4.5%上升至目前的8.1% ,死亡率约为12.7%-20.8%,且胎龄越小,体重越轻,死亡率越高。根据加拿大新生儿协作网2010年资料显示,出生体重500-750g和1250~ 1500g的婴儿存活率分别为68%和98%;但出生体重在1500g以上者死亡人数占整个新生儿死亡人数的50%以上,而占伤残婴儿的50%,是医学和伦理学领域面临的最大挑战之一。因此,预防早产对于降低新生儿死亡率,减少儿童的伤残率均具有重要意义。母孕期感染、吸烟酗酒吸毒、外伤、生殖器畸形、过度劳累及多胎等是引起早产的主要原因。另外,种族和遗传因素与早产也有一定的关系。

1.正常足月儿和早产儿外观特点 不同胎龄的正常 足月儿与早产儿在外观上各具特点(表7-2),因此可根据初生婴儿的体格特征和神经发育成熟度来评定其胎龄。

2:正常足月儿和早产儿生理特点

(1)呼吸系统:胎儿肺内充满液体。自然分娩时,胎儿肺泡上皮细胞钠离子通道( ENaC)在氧和各种激素(如儿茶酚胺糖皮质激素.甲状腺激素)的激活下表达迅速上调,致使肺泡上皮细胞由分泌为主突然切换为吸收模式,肺内液体明显减少。足月分娩时胎儿肺液约30~35ml/kg.经产道挤压后约1/3~1/2肺液由口鼻排出,其余的肺液在建立呼吸后由肺间质内毛细血管和淋巴管吸收。选择性剖宫产儿由于缺乏产道的挤压和自然分娩过程中所形成的促进肺液清除的肺部微环境,会导致肺液吸收延迟.引起新生儿暂时性呼吸闲难TTN)。新生儿呼吸频率较快.安静时约为40次/分左右,如持续超过60-70次\分称呼吸急促,常由呼吸或其他系统疾病所致。胸廓呈圆桶状,肋间肌薄弱.呼吸主要靠膈肌的升降,呈腹式呼吸。呼吸道管腔狭窄,黏膜柔嫩,血管丰富,纤毛运动差,易致气道阻塞感染、呼吸困难及拒乳。

早产儿由于:
①呼吸中枢发育不成熟,对低氧高碳酸血症反应不敏感;
②红细胞内缺乏碳酸酐酶,碳酸分解为二氧化碳的数量减少,因而不能有效地刺激呼吸中枢;
③肺泡数量少,呼吸道黏膜上皮细胞呈扁平立方形,毛细血管与肺泡间距离较大,气体交换率低;
④呼吸肌发育不全,咳嗽反射弱,因此,早产儿呼吸浅快不规则,易出现周期性呼吸(5~10秒短暂的呼吸停顿后又出现呼吸,不伴有心率、血氧饱和度变化及青紫)及呼吸暂停(apnea)或青紫。呼吸暂停是指呼吸停止>20秒,伴心率<100次/分及发绀。其发生率与眙龄有关,胎龄越小、发生率越高,常于生后第1、2天出现。因肺泡表面活性物质少,易发生呼吸窘迫综合征。由于肺发育不成熟,易感高气道压力、高容量、高浓度氧、感染以及炎性损伤而致支气管肺发育不良(BPD),即慢性肺疾病(CLD)。

(2)循环系统:出生后血液循环动力学发生重大变化:
①脐带结扎,胎盘-脐血循环终止;
②出生后呼吸建立肺膨胀,肺循环阻力下降,肺血流增加;
③回流至左心房血量明显增多,体循环压力上升;
④卵圆孔功能上关闭;
⑤动脉血氧分压升高,动脉导管功能性关闭,从而完成了胎儿循环向成人循环的转变。
严重肺炎、酸中毒、低氧血症时,肺血管压力升高,当压力等于或超过体循环时,可致卵圆孔、动脉导管重新开放,出现右向左分流,称持续胎儿循环(PFC),即新生儿持续肺动脉高压( PPHN)。新生儿心率波动范围较大,通常为90~ 160次/分。足月儿血压平均为70/50mmHg。

早产儿心率偏快,血压较低,部分早产儿早期可有动脉导管开放。
(3)消化系统:足月儿出生时吞咽功能已完善,但食管下部括约肌松弛,胃呈水平位,幽门括约肌较发达,易溢乳甚至呕吐。消化道面积相对较大,管壁薄、黏膜通透性高,有利于大量的流质及乳汁中营养物质的吸收,但肠腔内毒素和消化不全产物也容易进入血液循环,引起中毒症状。除淀粉酶外,消化道已能分泌充足的消化酶,因此不宜过早喂淀粉类食物。胎便由胎儿肠道分泌物、胆汁及咽下的羊水等组成,呈糊状,为墨绿色。足月儿在生后24小时内排胎便,约2~3天排完。若生后24小时仍不排胎便,应排除肛门闭锁或其他消化道畸形。肝内尿苷二磷酸葡萄糖醛酸基转移酶的量及活力不足,是生理性黄疸的主要原因,同时对多种药物处理能力(葡萄糖醛酸化)低下,易发生药物中毒。

早产儿吸吮力差,吞咽反射弱,胃容量小,常出现哺乳困难或乳汁吸入引起吸入性肺炎,消化酶含量接近足月儿,但胆酸分泌少,脂肪的消化吸收较差。缺氧缺血、炎性损伤或喂养不当等。
不利因素易引起坏死性小肠结肠炎。由于胎粪形成较少及肠蠕动差,胎粪排出常延迟。肝功能更不成熟.生理性黄疸程度较足月儿重.持续时间更长,且易发生核黄疸。肝脏合成蛋白能力差,糖原储备少,易发生低蛋自血症,水肿或低血糖。

(4)泌尿系统:足月儿出生时肾结构发育已完成,但功能仍不成熟。肾稀释功能虽与成人相似,但其肾小球滤过率低.浓缩功能差.故不能迅速有效地处理过多的水和溶质,易发生水肿。新生儿一般在生后24小时内开始排尿,少数在48小时内排尿,1周内每日排尿可达20次。

早产儿肾浓缩功能更差.肾小管对醛固酮反应低下,对钠的重吸收功能差,易出现低钠血症。葡萄糖阈值低,易发生糖尿。碳酸氢根阈值极低和肾小管排酸能力差。由于普通牛乳中蛋白质含量及酪蛋白比例均高,可致内源性氢离子增加,当超过肾小管的排泄能力时,引起晚期代谢性酸中毒,表现为面色苍白、反应差、体重不增和代谢性酸中毒。因此人工喂养的早产儿应采用早产儿配方奶粉。

(5)血液系统:足月儿出生时血红蛋白为170g/L(140~200g/L)。 由于刚出生时入量少,不显性失水等原因.可致血液浓缩,血红蛋白值上升。通常生后24小时达峰值,约于第1周末恢复至出生时水平,以后逐渐下降。生后1周内静脉血血红蛋白<140g/L(毛细血管血红蛋白高20%)定义为新生儿贫血。血红蛋白中胎儿血红蛋白占70%-80%,5周后降至55%,随后逐渐被成人型血红蛋白取代。网织红细胞数初生3天内为0.04-0.06,4~7天迅速降至0.005-0.015,4~6周回升至0.02-0.08。血容量为85- 100ml/kg.与脐带结扎时间有关。脐带结扎延迟,胎儿可从胎盘多获得35%的血容量。白细胞数生后第1天为(15-20)x 10*/L,3天后明显下降,5天后接近婴儿值。分类中以中性粒细胞为主,4~6天与淋巴细胞相近,以后淋巴细胞占优势。血小板数与成人相似。由于胎儿肝脏维生素K储存量少,凝血因子II、 VII、IX、X活性较低。
早产儿血容量为85~110ml/kg,周围血中有核红细胞较多,白细胞和血小板稍低于足月儿。大多数早产儿第3周末嗜酸性粒细胞增多,并持续2周左右。由于早产儿红细胞生成素水平低下、先天性铁储备少、血容量迅速增加,“生理性贫血”出现早,而且胎龄越小,贫血持续时间越长,程度越严重。

(6)神经系统:新生儿脑相对大,但脑沟、脑回仍未完全形成。新生儿出生后头围生长速率每月为1.1cm,至生后40周左右逐渐减缓。脊髓相对长,其末端约在第3.4腰椎下缘,故腰穿时应在第4、5腰椎间隙进针。足月儿大脑皮质兴奋性低,睡眠时间长。觉醒时间一昼夜仅为2~3小时。大脑对下级中枢抑制较弱,且锥体束纹状体发育不全,常出现不自主和不协调动作。新生儿出生时已具备多种暂时性原始反射。临床上常用的原始反射如下:
①觅食反射:用左手托婴儿呈半卧位.右手示指触其一侧面颊,婴儿反射性地头转向该侧;
②吸吮反射:将乳头或奶嘴放入婴儿口内,会出现有力的吸吮动作;
③握持反射:将物品或手指置入婴儿手心中,婴儿立即将其握紧;
④拥抱反射:新生儿仰卧位.拍打床面后婴儿双臂伸直外展,双手张开,然后上肢屈曲内收,双手握拳呈拥抱状。

正常情况下,上述反射生后数月自然消失。新生儿期如这些反射减弱或消失,或数月后仍不消失,常提示有神经系统疾病。此外,正常足月儿也可出现年长儿的病理性反射,如凯尔尼格征( Kernig征). Babinski征和Chvostek征等,腹壁和提睾反射不稳定,偶可出现阵发性踝阵挛。

早产儿神经系统成熟度与胎龄有关,胎龄越小,原始反射越难引出或反射不完全。此外,早产儿,尤其是极低出生体重儿脑室管膜下存在发达的胚胎生发基质,易发生脑室周围-脑室内出血及脑室周围白质软化。

(7)体温:新生儿体温调节中枢功能尚不完善,皮下脂肪薄.体表面积相对较大,皮肤表皮角化层差,易散热,早产儿尤甚。寒冷时无寒战反应而靠棕色脂肪化学产热。生后环境温度显著低于宫内温度,散热增加,如不及时保温.可发生低体温低氧血症、低血糖和代谢性酸中毒或寒冷损伤。中性温度是指机体维持体温正常所需的代谢率和耗氧量最低时的环境温度。出生体重、生后日龄不同,中性温度也不同,出生体重越低.日龄越小,所需中性温度越高(表7-3)。新生儿正常体表温度为36.0~36.5°C ,正常核心(直肠)温度为36.5~37.5°C。不显性失水过多可增加热的消耗,适宜的环境湿度为50%~-60%。环境温度过高、进水少及散热不足,可使体温增高,发生脱水热。

早产儿体温调节中枢功能更不完善,棕色脂肪少,产热能力差,寒冷时更易发生低体温,甚至硬肿症。汗腺发育差,环境温度过高时体温亦易升高。

(8)能量及体液代谢:新生儿基础热量消耗为209kJ/kg,每日总热量约需418~502kJ/kg。早产儿吸吮力弱,消化功能差,在生后数周内常不能达到上述需要量.因此常需肠道外营养。

初生婴儿体内含水量占体重的70%~-80%,且与出生体重及日龄有关。出生体重越低、日龄越小,含水量越高,故新生儿需水量因出生体重、胎龄、日龄及临床情况而异。生后第1天需水量为每日60~100ml/kg,以后每日增加30ml/kg,直至每日150~ 180ml/kg生后体内水分丢失较多,体重下降,约1周末降至最低点(小于出生体重的10%,早产儿为15%~20%), 10天左右恢复到出生时体重,称生理性体重下降。早产儿体重恢复的速度较足月儿慢。

足月儿钠需要量为1-2mmol/( kg.d),<32周的早产儿为3~4mmol/(kg*d);初生婴儿10天内一般不需补钾 ,以后需要量为1~2mmol/(kg*d)。

(9)免疫系统:新生儿非特异性和特异性免疫功能均不成熟。皮肤黏膜薄嫩易损伤;脐残端未完全闭合,离血管近,细菌易进入血液;呼吸道纤毛运动差,胃酸、胆酸少,杀菌力差;同时分泌型lgA缺乏,易发生呼吸道和消化道感染。血脑屏障发育未完善,易患细菌性脑膜炎。血浆中补体水平低,调理素活性低,多形核白细胞产生及储备均少,且趋化性及吞噬能力低下,早产儿尤甚。免疫球蛋白IgG虽可通过胎盘,但与胎龄相关,胎龄越小,IgG含量越低;IgA和IgM不能通过胎盘,因此易患细菌感染,尤其是革兰阴性杆菌感染。抗体免疫应答低下或迟缓,尤其是对多糖类疫苗和荚膜类细菌。T细胞免疫功能低下是新生儿免疫应答无能的主要原因,早产儿更差。随着生后不断接触抗原, T细胞渐趋成熟。

(10)常见的几种特殊生理状态:
①生理性黄疸:参见本章第九节。
②“马牙”和“螳螂嘴”:在口腔上腭中线和齿龈部位,有黄白色、米粒大小的小颗粒,是由上皮细胞堆积或黏液腺分泌物积留形成,俗称“马牙”,数周后可自然消退;两侧颊部各有一隆起的脂肪垫,有利于吸吮乳汁。两者均属正常现象,不可挑破,以免发生感染。少数初生婴儿在下切齿或其他部位有早熟齿,称新生儿齿,通常不需拔除。
③乳腺肿大和假月经:男女新生儿生后4~7天均可有乳腺增大,如蚕豆或核桃大小,2~3周消退。此现象与新生儿刚出生时体内存有一定 数量来自于母体的雌激素、孕激素和催激素有关。通常雌激素和孕激素可使乳腺肿大,并且在一定程度上起着抑制催激素的作用。但新生儿出生后体内的雌激素和孕激素很快消失,而催激素却能维持较长时间,且又失去了被抑制的因素,因此导致新生儿乳腺肿大,部分婴儿乳房甚至可分泌出一些奶汁来。切忌挤压,以免感染。部分女婴生后5~7天阴道流出少许血性分泌物,或大量非脓性分泌物.可持续1周。此由于来自母体的雌激素突然中断所致。
④新生儿红班及粟粒疹:生后1~2天,在头部躯干及四肢常出现大小不等的多形性斑丘疹,称为“新生儿红斑”, 1~2天后自然消失、也可因皮脂腺堆积,在鼻尖、鼻翼、颜面部形成小米粒大小黄白色皮疹称为“新生儿粟粒疹”,脱皮后自然消失。

3.足月儿及早产儿护理

(1)保温:生后应立即用预热的毛巾擦干新生儿,并采取各种保暖措施,使婴儿处于中性温度中。早产儿,尤其是出生体重<2000g或低体温者,应置于温箱中,并根据胎龄、出生体重、日龄选择中性环境温度。温箱中的湿化装置易滋生“水生菌”,故应每日换水,并加1:10000硝酸银2ml。无条件者可采取其他保暖措施,如用热水袋(应注意避免烫伤)等。因新生儿头部表面积大,散热量多,寒冷季节应藏绒布帽。

(2)喂养:正常足月儿生后半小时即可抱至母亲处哺乳,以促进乳汁分泌,提倡按需哺乳。无母乳者可给配方乳,每3小时1次,每日7~8次。奶量根据所需热量及婴儿耐受情况计算,遵循从小量渐增的原则,以吃奶后安静、无腹胀和理想的体重增长(约15~30g/d,平均约为20g/d)为标准(生理性体重下降期除外)。

早产儿也应酌情尽早母乳喂养。与足月人乳相比,早产儿的母乳含有更多的蛋白质、必需脂肪酸、能量、矿物质、微量元素和lgA.可使早产儿在较短期恢复到出生体重。对吸吮能力差、吞咽功能不协调的小早产儿,或有病者可由母亲挤出乳汁经管饲喂养。也可暂行人工喂养,但应用早产儿配方奶。哺乳量应因人而异,原则上是胎龄越小,出生体重越低,每次哺乳量越少,喂奶间隔时间也越短,且根据喂养后有无腹胀、呕吐、胃内残留(管饲喂养)及体重增长情况(理想的是每天增长10~ 15g/kg)进行调整。对于极低出生体重儿或极早早产儿可试行微量肠道喂养,哺乳量不能满足所需热量者应辅以静脉营养。应为早产儿提供营养素的质和量均满足类似于胎儿宫内生长速率和与之相符的满意功能状态。对于出院时矫正胎龄已达到AGA儿标准的早产儿,应尽可能给予母乳喂养;如无母乳者,可给予标准的婴儿配方乳喂养。对于出院时矫正胎龄为SGA儿的婴儿.母乳喂养儿应加母乳强化剂;而配方乳喂养儿应选用含较高蛋白质、矿物质微量元素的早产儿出院后配方乳喂养,直至达到追赶生长。长期营养摄入低于期望值将导致宫外生长迟缓(EUGR),即出生后的体重、身高或头围低于相应胎龄的第10百分位。营养摄入过量将会导致远期潜在的不利影响,如胰岛素抵抗性糖尿病脂质代谢病及心血管疾病等。

(3)呼吸管理:保持呼吸道通畅,早产儿仰卧时可在肩下放置软垫,避免颈部弯曲。低氧血症时予以吸氧,应以维持动脉血氧分压50~-80mmHg(早产儿50~-70mmHg)或经皮血氧饱和度90%-95% (<29周的早产儿维持在85%~92%)为宜。切忌给早产儿常规吸氧,以防吸入高浓度氧或吸氧时间过长导致早产儿视网膜病(ROP)或BPD。呼吸暂停者可经弹、拍打足底等恢复呼吸,可同时给予甲基黄嘌呤类药物,如枸橼酸咖啡因和氨茶碱,前者安全性较大,不需常规监测血药浓度。首次负荷量为20mg/(kg-d),以后5mg/(kgd)维持,可酌情持续用至纠正胎龄34~35周。继发性呼吸暂停应针对病因进行治疗。

(4)预防感染:婴儿室工作人员应严格遵守消毒隔离制度。接触新生儿前应严格洗手;护理和操作时应注意无菌;工作人员或新生儿如患感染性疾病应立即隔离,防止交叉感染;避免过分拥挤,防止空气污染和杜绝乳制品污染。

(5)维生素和微量元素补充:足月儿生后应肌内注射1次维生素K,0.5-1mg,早产儿连用3天。生后4天加维生素C50~100mg/d,10天后加维生素A500~1000IU/d及维生素D400~1000IU/d,4周后添加铁剂。足月儿每日给元素铁2mg/kg,极低出生体重儿每日给3~4mg/kg,并同时加用维生素E25U和叶酸2.5mg.每周2次。极低出生体重儿出生后应给予重组人类红细胞生成素,每周600~-750IU/kg.皮下注射,分3次给药,可减少输血需要。

(6)皮肤黏膜护理:
①勤洗澡,保持皮肤清洁。每次大便后用温水清洗臀部,勤换尿布,防止红臀或尿布疹发生。
②保持脐带残端清洁和干燥。一般生后3~7天残端脱落.脱落后如有黏液或渗血,应用碘伏消毒或重新结扎;如有肉芽组织,可用硝酸银烧灼局部;如有化脓感染,除局部用双氧水或碘酒消毒外,同时酌情应用适当的抗生素治疗。
③口腔黏膜不宜擦洗。
④衣服宜宽大质软、不用纽扣。应选用柔软、吸水性强的尿布。

(7)预防接种:
①卡介苗:生后3天接种,目前新生儿接种卡介苗有皮上划痕和皮内注射两种方法。皮内接种后2~3周出现红肿硬结,约10mm x 10mm,中间逐渐形成白色小脓疱,自行穿破后呈溃疡,最后结痂脱落并留下一永久性圆形瘢痕。皮上接种1~2周即出现红肿,3-4周化脓结痂,1~2个月脱落痊愈,并留下一凹陷的划痕瘢痕。早产儿、有皮肤病变或发热等其他疾病者应暂缓接种;对疑有先天性免疫缺陷的新生儿,绝对禁忌接种卡价苗,以免发生全身感染而危及生命。
②乙肝疫苗:生后24小时内、1个月、6个月时应各注射重组酵母乙肝病毒疫苗1次,每次5μg。母亲为乙肝病毒携带者,婴儿应于生后6小时内肌内注射高价乙肝免疫球蛋白(HBIG)100-200IU,同时换部位注射重组酵母乙肝病毒疫苗10μg。 如母亲为HBeAg和HBV-DNA阳性患者,患儿生后半个月时应再使用相同剂量HBIG-次。

(8)新生儿筛查:应开展先天性甲状腺功能减退症及苯丙酮尿症等先天性代谢缺陷病的筛查。

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付朝杰
付朝杰 副主任医师
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