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医学科普

软组织肉瘤非计划再次手术的必要性和诊治意见

发表者:付来华 571人已读

软组织肉瘤的几个特点:1.发病:低发病率软组织肉瘤(STS)是原发性恶性肿瘤,占所有恶性肿瘤的不到1%,发生率为1~2/100000。高误诊发病率低,相比软组织良性肿瘤发病率是软组织肉瘤的300倍左右。由于其罕见,容易把浅表肿块“被”良性切除,病理“被”忽略。因此,误诊率高。非计划再手术几率高由于发病不常见、误诊率高,非专科切除手术患者多,故再次补救的扩大手术病例数大。2.非计划再次手术的相关问题软组织肉瘤非计划的初次手术比较常见,为了获得最佳的治疗效果,必须做好补救手术,那就必须做好二次广泛切除。初次手术后切缘阳性或肉眼残留必须广泛切除;除此,初次手术后切缘阳性或不确定的患者也应尽快实施二次手术切除。广泛切除和术中、术后病理结果关系密切,对预后很重要。3.非计划再次手术时间“节点”的界定初次手术和再次广泛手术时间:尽快、及早手术。众多学者提出:超过3个月前来专科就诊的非计划切除肉瘤患者,临床措施以“密切观察”为宜,有征象即治疗时间节点:3月,尽管还是有争论!4.非计划再次手术的特点:手术方式:广泛切除手术,达到术区无瘤原则;切除范围:局肉瘤边界3-5cm,包全部反应区;若瘤体位于肌肉,建议为肌肉的起止点范围内全部受累肌群,即“间室切除”。或许截肢手术是不得已的选择。达不到广泛:补充放疗;或者放化疗(尤其是高级别)5.非计划再次手术难度:非计划再次手术,执行了比计划手术更广泛的切除范围(包括初次手术污染);手术操作时间延长,切除后的功能丧失和局部复发风险增加。相比初次的计划手术,增加了植皮、皮瓣转移、功能等重建的几率。导致非计划再次手术效果降低的原因:①如初次非计划手术破坏了瘤体导致肿瘤的浸润和转移速度加快,这样的补救手术效果较差,且难以评估;②瘤体破坏后距离非计划再次手术之间的时间间隔长,初次手术区的相关炎性反应和反应区不明显,如血肿吸收等。由于术后的反应性变化对CT、核磁或PET-CT等检查的干扰,这样就加大了判断初次手术后瘤体污染范围和程度的难度。6.关于局部复发、转移和整体生存的争议和结论有学者认为:软组织肉瘤非计划手术切除不一定是肿瘤学预后不良的独立危险因素!但是,更多的不一致结论可能与未统计切缘阳性在内的预后危险因素相关;也不排除与间隔时间不一致、瘤体大小、切除大小等相关。因此,多篇软组织肉瘤非计划再次手术的文献中都提到:非计划切除手术后切缘阳性的患者,其复发率和转移率明显高于切缘阴性患者,且总生存率更低。7.关于软组织肉瘤放化疗及其它:软组织肉瘤非计划再次手术以及计划手术,可疑或镜下不确定切除边界达到广泛要求病例,建议术后放疗,降低局部复发风险;对于瘤体过于巨大、邻近重要器官及组织者,可考虑术前辅助放疗。关于放疗剂量的问题,应根据手术者和放疗专科医师的联合会诊意见为主;大多剂量在45-50Gy。关于软组织肉瘤的化疗,对于晚期患者可选择以“阿霉素+异环磷酰胺”为主方案,其他化疗药物如长春新碱、多西他赛、吉西他滨、甲氨蝶呤、铂类药物等供组合;现在多种靶向药物的问世,如国产阿帕替尼、安罗替尼及其他伊马替尼、维莫替尼、依维莫司等药物在基因检测或者临床试验支撑下选择使用,业已获得不错的临床效果。对于免疫治疗,在众多的临床试验中看到了部分曙光,在多中心、大样本的总生存期是否有延长缺乏强有力的证据支持。对于术后的辅助放疗,在积极、严格的评估下进行,对一些高级别的肉瘤如尤文氏肉瘤、横纹肌肉瘤、滑膜肉瘤、未分化肉瘤、血管肉瘤等,有明确的复发及转移等高危因素,术后积极给予辅助化疗。8.关于软组织肉瘤的随访:目前恶性肿瘤通常沿用的随访计划:术后1年内3月复诊一次,第2年每4月复诊一次,3-5年内每半年到1年复诊一次,5年达到临床治愈。关于随访内容:患者的主诉和查体仍然是主要部分,包括恢复期康复的情况;术区的影像学检查,初次核磁检查可作为后期随诊的参考,但第一次的核磁检查不应该在术后1月内进行,术区出血和炎症性改变会对实际情况产生干扰;一般在获取明确的体征或者超声结论支持下再次行核磁检查;肺部检查低剂量CT可作为常规随诊,半年一次;PET-CT作为筛查不做推荐,有明确的复发或者转移征象时,建议检查。

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发表于:2020-11-18 17:00

患者评价
1
有帮助
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    h***t 2021-02-09

    未分化肉瘤切除后第一次化疗中,付医生科普文章非常有帮助

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