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付强 三甲
付强 副主任医师
天津医科大学总医院 心血管外科

趣说心房颤动

房颤动(房颤)是美国发病率最高的心律失常,也是我国仅次于室性早搏后第二位常见的心律失常。我国普通人群房颤发生率约为0.4%,心血管病患者房颤发生率为4%,而严重心血管疾病患者房颤发生率高达40%。因此,房颤既是医生热衷的话题,又是普通百姓关注的焦点。天津医科大学总医院心血管外科付强天津医科大学总医院心血管外科付强



心律失常的爷爷”

国外学者把房颤趣称为“the grandfather of arrhythmias”(心律失常的爷爷),表明医学界发现及研究房颤的时间较其他心律失常更早、历史更悠久。

早在1611年,47岁的莎士比亚写到,“我的身体在颤抖,我的心在疯狂地舞动着,但这并没有引起我的快乐”,这段话被医学史认定是对房颤最早的描述。5 年后,年仅52岁的莎翁溘然谢世。17年后,英国著名生理学家、解剖学家威廉·哈维(William Harvey)首次在动物体上直视了房颤的发生,他写到,“受试动物的右心房发生了一种极不规律的特殊运动,此时心房已丧失了规律收缩,变成一种蠕动”,Harvey这一形象而逼真的记录距今已381年。

直到1906年,荷兰心电学大师艾因特霍芬(Einthoven)首次记录到房颤的心电图。房颤漫长而悠久的研究史,使其无愧于“the grandfather of arrhythmias”之称号。



“爷爷的心律失常

针对房颤发生率的研究表明,与上世纪70年代相比,上世纪90年代房颤发生率骤升2倍。深入研究发现,房颤发生率骤升的原因之一是社会人口的老龄化。无论男性还是女性,在60岁后房颤发生率均陡然上升(图1),而80岁以上的人群房颤发生率达8%,且年龄每增长1岁,房颤发生率升高2%,因此当今房颤又被誉为“爷爷的心律失常”(the atrial arrhythmias of grandfather)。

研究证实,随着年龄增长,人的心脏将发生生理性退行性改变,心房肌纤维化进行性加重,片状的纤维化使正常心房肌大量丧失,进而形成房颤发生的病理学基础。因此,在某种意义上,房颤可被视为一种高龄者的退行性病变。



房颤的连缀现象

“龙生龙,凤生凤”常用于强调家庭因素对个体的影响,对于房颤也有异曲同工的说法,即“Sinus rhythm begets sinus rhythm,atrial fibrillation begets atrial fibrillation”,直译为“窦性心律(窦律)生窦律,房颤房颤”。

这种说法体现了房颤发生后的连缀现象,即房颤持续时间越长就越容易持续,即使中间转复为窦律也容易再发房颤。这是由于房颤的发生可引起心脏电重构与解剖学重构,成为房颤持续及复发的基础。


上述连缀现象恰恰解释了房颤发病的临床特征,即随着房颤发生时间的推移,患者房颤发作越频繁,持续时间越长,一段时间后,阵发性房颤将进展为持续性或慢性房颤。这警示临床医生,患者初发房颤后应尽快转复为窦律,窦律的长期维持可使房颤的连缀现象逐渐消失。




粗颤转化为细颤

粗颤指心电图上房颤f波振幅>0.2 mV,而振幅<0.2 mV则为细颤。在房颤初发时,心电图常报告存在粗颤波,1~2年后粗颤波转变为细颤波,提示房颤波的振幅能随着病程迁延而降低。

上述现象是由于初发房颤时,房颤波的频率相对较低,每个心房微折返所累及的心房肌面积相对较大,形成f波的振幅则高。随着病情进展,f波频率变快,微折返更加碎裂,累及的心房肌面积变小,因此f波的振幅将变低。


与之相似,房颤初发时常为快房颤,几年后转变为慢房颤。快房颤指心室率>100次/分的房颤,而<100次/分为慢房颤。从快房颤逐渐变为慢房颤的机制是:快速而不规律的房颤波(350~650次/分)试图穿越房室结下传激动心室,每穿越一次则引发一次心室激动。快房颤房颤波能较多穿过房室结造成心室率加快,而当房颤波变得碎裂时,其振幅变低,此时房颤波的数量将明显增加。这好似房室结就是一扇城门,当通过城门的人数较少时,相对秩序较好,拥挤程度低,能顺利通过的人数较多。相反,当城门一侧堆积的人数过多时,秩序杂乱,通过城门的人数反而减少,继而转变为慢房颤



房颤-室颤-猝死链


临床医生对室速-室颤-猝死疾病链并不陌生,而房颤-室颤-猝死是近年在置入埋藏式心律转复除颤器(ICD)的患者中新发现的疾病链。

ICD记录的资料表明,18%的室颤患者率先发生的是房颤房颤伴有快速心室率会恶化心功能,激活患者交感神经系统,并通过长短周期现象触发室颤,在上述 3种因素作用下,不少房颤能恶化并演变为室颤,进而引发猝死。因此,房颤并非良性心律失常,其引发临床恶性事件的后果应引起重视。



房颤的难兄难弟

房性心动过速(房速)、心房扑动(房扑)与房颤属于同一类型的快速性房性心律失常,三者发作时的心房率各异,分别为150~250次/分、250~350次 /分及350~650 次/分。除心房率不同外,三者的发生机制也不同。临床上同一患者可能同时兼有3种心律失常,且三者常互相转换,互为因果。因此,三者常被视为难兄难弟,能用相同的抗心律失常药物及射频术治疗。


房颤的“律率”之争

房颤药物治疗包括抗凝、心室率控制、转复窦律及维持窦律4种。近年来,心率控制与节律控制孰劣孰优的争论不绝于耳。主张节律控制者认为,将房颤转为窦律并用药物维持,可最大程度地降低疾病危害,达到房颤药物治疗的最佳目标。而力举心率控制者认为,节律控制的益处与危害几乎等同,不可勉强为之,且数项循证医学证据也表明,房颤心室率被有效控制后的患者,其最终预后及心血管事件发生率与节律控制者相同。这提示有效控制心室率也能达到理想的临床治疗目的。


两派学者各持己见、据理力争,其中最符合科学规律的理论与方法必将是最终赢家。换言之,当房颤患者经过治疗可转为窦律并维持时,临床医生应当毫不犹疑地全力为之。当患者经治疗后不易转复为窦律或转复后不易维持时,医生不能勉强为之,此时应当选择积极控制心室率的治疗策略。因此,因地制宜、因人而异的个体化治疗才是房颤治疗的理念。



付强
付强 副主任医师
天津医科大学总医院 心血管外科
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