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子宫肉瘤的诊断与治疗

付烊 副主任医师 襄阳市中医院 肿瘤、血液病科
2011-02-16 3952人已读
付烊 副主任医师
襄阳市中医院

【概 述】 子宫肉瘤是一种罕见的高度恶性的女性生殖器肿瘤,组织学起源多是子宫肌层,亦可是肌层内或子宫内膜的结缔组织。肉瘤可见于子宫各个部位,宫体部远较宫颈部常见,约为15:1。子宫肉瘤占子宫恶性肿瘤的2-5%,好发年龄为50岁左右,而宫颈葡萄状肉瘤多见于幼女。因子宫肉瘤早期无特异症状,故术前诊断率仅为30-39%。襄阳市中医医院肿瘤、血液病科付烊

【组织发生及病理】 根据不同的组织发生来源,主要有以下4种类型:

1、子宫平滑肌肉瘤  最多见,约占45%。来自子宫肌层或子宫血管壁平滑肌纤维,也可来自子宫肌瘤肉瘤变。易发生盆腔血管、淋巴结及肺转移。巨检:见肉瘤呈弥漫性生长,与子宫肌层无明显界限。若为肌瘤肉瘤变常从中心开始向周围播散。剖面失去漩涡状结构,常呈均匀片状或鱼肉状。色灰黄或黄红相间,半数以上见出血坏死。镜下:见平滑肌细胞增生,细胞大小不一,排列紊乱。核异型性,染色质多、深染而且分布不均,核仁明显,有多核巨细胞,核分裂相>5/l0HP。许多学者认为核分裂相越多者预后越差(生存率:5-10/10HP为42%,>10/10HP为15%)。

2、子宫内膜间质肉瘤  来自子宫内膜间质细胞,分两种类型:

2.1  低度恶性子宫内膜间质肉瘤: 少见。有宫旁组织转移倾向,较少发生淋巴、肺转移。巨检:见子宫球状增大,有多发性颗粒样、小团状突起,质如橡皮富弹性,用镊夹起后能回缩,似拉橡皮筋感觉。剖面见子宫内膜层有息肉状肿块,黄色,表面光滑,切面均匀,无波涡状排列。镜下:见子宫内膜间质细胞侵入肌层肌束间,细胞浆少,细胞异型少,核分裂相少(<10/10HP),细胞周围有网状纤维围绕。很少出血坏死。

2.2  高度恶性子宫内膜间质肉瘤: 少见。恶性程度较高。巨检:见肿瘤向腔内突起呈息肉状,质软,切面灰黄色,鱼肉状,局部有出血坏死,向肌层浸润。镜下:见内膜间质细胞高度增生,腺体减少、消失。瘤细胞致密,圆形或纺锤状,核大,分裂相多(>l0/10HP),细胞异型程度不一。

3、子宫恶性中胚叶混合瘤   多见。根据恶性中胚叶成分是否正常存在于子宫,子宫肉瘤还可以分为同源性和异源性肿瘤。恶性平滑肌和间质属于同源成分,而恶性横纹肌和软骨则属于异源成分。肿瘤含肉瘤和癌两种成分,又称癌肉瘤。巨检:见肿瘤从子宫内膜长出,向宫腔突出呈息肉样,多发性或分叶状,底部较宽或形成蒂状。晚期浸润周围组织。肿瘤质软,表面光滑。切面见小囊腔,内充满粘液,呈灰白或灰黄色。镜下:见癌和肉瘤两种成分,并可见过渡形态。

4、 其他肉瘤:子宫苗勒管腺肉瘤,是一种罕见的低度恶性肿瘤。肿瘤常常是呈巨大的息肉样充满宫腔。镜下可见良性或异型性的有肉瘤间质的肿瘤腺体。

【转移方式】 子宫肉瘤象子宫内膜癌一样,浸润肌层和局部扩散,然而,子宫肉瘤具有明显的早期血行转移倾向,而且淋巴转移也不少见,即在肿瘤仍然局限于子宫和宫颈时就已有约35%的病例发生淋巴转移。

【临床表现】

1.阴道异常出血:表现为绝经后阴道流血或月经异常,占65.5%-78.2%。

2.腹部包块:多见于子宫肌瘤肉瘤变者;包块迅速增大,若肉瘤向阴道内生长、常感阴道内有块物突出。子宫常增大,外形不规则,质实偏软。

3.腹 痛:是较常见的症状。主要是由于肿瘤迅速生长令患者腹部胀痛或隐痛。

4.阴道分泌物增多:可为浆液性、血性或白色,合并有感染时可为脓性、恶臭。

5.压迫症状:若肿瘤较大,可压迫膀胱或直肠出现刺激症状,压迫静脉可出现下肢浮肿。癌肿转移腹膜或大网膜时出现血性腹水。

6.恶液质:晚期出现消瘦、继发性贫血、发热等全身衰竭现象。

【分 期】 子宫肉瘤单纯放疗者采用1971年子宫内膜癌临床分期,手术治疗者采用1988年子宫内膜癌手术-病理分期。

临床分期 

子宫内膜癌临床分期(FIGO,1971年)

期别 肿瘤范围

Ⅰ期 癌瘤局限于宫体

Ⅰa 子宫腔长度≤8cm

Ⅰb 子宫腔长度 > 8cm

Ⅱ期 癌瘤累及子宫颈

Ⅲ期 癌瘤播散于子宫体以外,盆腔内(阴道,宫旁组织可能受累,但未累及膀胱,直肠)

Ⅳ期 癌瘤累及膀胱或直肠,或有盆腔以外的播散

注:根据组织学病理腺癌分级:G1(高分化腺癌),G2(中分化腺癌,有部分实质区域的腺癌),G3(大部分或全部为未分化癌)

子宫内膜癌手术-病理分期(FIGO,1988年)

期别          肿瘤范围

Ⅰ期

Ⅰa(G1,2,3) 癌瘤局限于子宫内膜

Ⅰb (G1,2,3) 癌瘤浸润深度<1/2 肌层

Ⅰc (G1,2,3) 癌瘤浸润深度>1/2 肌层

Ⅱ期

Ⅱa (G1,2,3) 宫颈内膜腺体受累

Ⅱb (G1,2,3) 宫颈间质受累

Ⅲ期

Ⅲa (G1,2,3) 癌瘤累及浆膜和(或)附件和(或)腹腔细胞学阳性

Ⅲb (G1,2,3) 阴道转移

Ⅲc (G1,2,3) 盆腔淋巴结和(或)腹主动脉淋巴结转移

Ⅳ期

Ⅳa (G1,2,3) 癌瘤侵及膀胱或直肠粘膜

Ⅳb (G1,2,3) 远处转移,包括腹腔内和(或)腹股沟淋巴结转移

组织病理学分级: G1:非鳞状或桑葚状实性生长类型为≤5%; G2:非鳞状或非桑葚状实性生长类型为6%~50%;G3:非鳞状或非桑葚状实性生长类型为>50%

病理分级的注意事项:

1.细胞核呈明显的非典型性,病理分级时应提高一级。

2.对浆液性腺癌、透明细胞腺癌和鳞状细胞癌细胞核的分级更重要。

3.伴有鳞状上皮化的腺癌,按腺体成分中细胞核的分级定级。

分期规则:1.由于子宫内膜癌现已采用手术分期,以前使用的分段诊刮以区分Ⅰ期或Ⅱ期的方法不再使用。2.少数患者首选用放疗,仍使用1971年FIGO通过的临床分期,但应注明。3.肌层厚度应和癌瘤浸润的深度同时测量。

【诊 断】  子宫肉瘤无特异的症状和体征,临床表现与其他生殖道肿瘤有许多类似之处,且发病率低,易被忽视。所以一定要注意病史、临床表现、通过妇检、诊刮、B超,CT等检查甚至手术切除标本经病理来确诊。

1. 绝经期前后或幼女不规则阴道流血伴子宫增大者;

2. 子宫肌瘤在经期迅速增大,尤其是绝经后子宫肌瘤患者,应考虑有肉瘤变的可能;

3. 既往曾接受过放射治疗的患者,子宫突然增大,伴异常阴道流血;

4. 妇科检查:子宫增大,质软,表面不规则。有时宫口扩张,见赘生物或经宫口向阴道脱出息肉样或葡萄状赘生物,暗红色,质脆,触之易出血。

5. 宫颈赘生物、诊刮,或子宫切除标本通过病理证实,(但诊刮阴性者不能排除)。

6. B超及CT等检查可协助诊断。

值得注意的是:对于恶性中胚叶混合瘤和多数子宫内膜样间质肉瘤,分段刮宫是有效的辅助诊断方法,刮出物送病理检查可确诊。因子宫肉瘤组织复杂,刮出组织太少易误诊为腺癌,有时取材不当仅刮出坏死组织可以误诊或漏诊。若肉瘤位于肌层内,尚未侵犯子宫内膜,单靠刮宫无法诊断。B超及CT等检查可协助诊断,但最后确诊必须根据病理切片检查结果。手术切除的子宫肌瘤标本也应逐个详细检查,有可疑时即作冰冻切片以确诊。子宫肉瘤易转移至肺部,故应常规行胸部X线摄片。

【治 疗】  手术治疗是决定性的治疗。对于已经确诊为子宫肉瘤的患者,应该考虑及时手术治疗,手术范围包括腹式全子宫切除、双附件切除、盆腔及腹主动脉旁淋巴结选择性切除(留取盆腹腔冲洗液行细胞学检查,彻底地探察横膈、大网及上腹腔)。GOG的前瞻性研究报告虽然没有能够得到任何辅助化疗或放疗能够改善子宫肉瘤患者预后的证据,然而,由于本病即使肿瘤仅局限于子宫时就有较高的复发危险,因此,许多学者仍然喜欢给予患者辅助化疗和放射治疗。

【综合治疗原则】

I 期子宫肉瘤

1. 手术治疗 (腹式全子宫切除、双附件切除、盆腔及腹主动脉旁选择性淋巴结切除); 2. 手术加盆腔放射治疗;3. 手术加辅助化疗;4. 手术加辅助放疗。

II 期子宫肉瘤 

1. 手术治疗 (腹式全子宫切除、双附件切除、盆腔及腹主动脉旁选择性淋巴结切除);2. 手术加盆腔放射治疗;3. 手术加辅助化疗;4. 手术加辅助放疗。

III 期子宫肉瘤

1. 手术治疗(腹式全子宫切除术、双附件切除、盆腔及腹主动脉旁选择性淋巴结切除和切除肉眼能见到的肿瘤); 2. 手术加盆腔照射;3. 手术加辅助化疗。

IV 期子宫肉瘤  对于IV 期子宫肉瘤尚没有标准的治疗方法,目前GOG正在进行有关研究。

【手术治疗】  手术治疗是子宫肉瘤最主要的治疗方法,手术范围为全子宫及双侧附件切除术。由于子宫肉瘤目前根据国际妇产科联盟(FIGO)1988年修订的子宫内膜癌的手术及病理学的分期方法进行临床分期的,因此,术中应留取腹腔冲洗液,探查盆腔及腹主动脉旁淋巴结并进行活检。即使对于盆腹腔转移的患者,切除子宫仍能有效的缓解临床症状。

1.1 保留子宫  对于希望保留生育功能的年轻妇女,Levenback等认为:如肿瘤较小,低度恶性,并由肌瘤恶变而来,可以考虑保留子宫。但近年还未见保留子宫且完成生育的文献报道。

1.2 保留卵巢  年轻子宫肉瘤患者能否保留卵巢的问题一直受到关注。目前认为:保留卵巢应仅限于临床期别早的平滑肌肉瘤,特别是由肌瘤恶变而来的年轻患者。子宫内膜间质肉瘤因其表达雌激素受体,卵巢甾体类激素可以刺激肿瘤的生长,应常规切除卵巢。

1.3  切除淋巴结及大网膜  1993年美国妇科肿瘤组(GOG)对430例子宫肉瘤患者前瞻性的行盆腔及腹主动脉旁淋巴结切除或活检术,并详细分析了临床I、II期的子宫平滑肌肉瘤及子宫恶性中胚叶混合瘤的淋巴结转移情况。结果表明:临床I、II期的子宫恶性中胚叶混合瘤的淋巴结转移率为15.4%~20.6%;同期的子宫平滑肌肉瘤为3.5%。临床III、IV期的子宫肉瘤淋巴结转移情况缺乏前瞻性研究。因此目前较为一致的看法是:子宫恶性中胚叶混合瘤应常规行淋巴结切除术;其他组织学类型的子宫肉瘤则应根据临床期别行淋巴结活检或切除术。鉴于子宫恶性中胚叶混合瘤有很高的大网膜转移率,有些作者建议常规行大网膜切除或活检术。

1.4 二次手术  低度恶性子宫内膜间质肉瘤的复发患者应积极治疗,即使有肺转移或宫旁及附近脏器广泛转移,仍应再次作较广泛的手术治疗,将复发的转移病灶尽可能的切除。

【放射治疗】子宫肉瘤放疗敏感度较低,但对较晚期患者术前放疗可提高切除率,术后放疗对预防和延缓局部复发有一定作用。放疗可根据患者情况选择腔内放疗或体外盆腔照射,照射剂量为50~60Gy。Knocke等报道:术后辅助放疗的子宫肉瘤患者72例中,子宫平滑肌肉瘤、子宫内膜间质肉瘤和子宫恶性中胚叶混合瘤的局部控制率分别为76.0%、90.9%和72.4%。但术后辅助放疗能否改善子宫肉瘤的5年生存率仍有较大争议。Echt等报道:洛杉矶加利福尼亚医疗中心21年间治疗了66例子宫肉瘤患者,结果,单纯手术组的5年生存率为18%,手术加放疗组为38%(P>0.05),因此认为,放疗不能明显提高子宫肉瘤的5年生存率。其原因可能与以下因素有关:①放疗敏感性的差异:子宫内膜间质肉瘤对放疗较为敏感,子宫平滑肌肉瘤及子宫恶性中胚叶混合瘤次之。各种类型子宫肉瘤的放疗敏感性差异较大。②放疗指征的把握程度不同:由于辅助放疗多用于临床期别晚、分化程度差、血管内有瘤栓等病例。③血行转移的生物学特征:血行转移是子宫肉瘤的主要转移途径,而放疗局限于盆腔,无法解决肿瘤的远处复发灶问题。而上述因素本身就是影响子宫肉瘤预后的高危因素,从而难于客观地评价放疗的疗效。

【化学治疗】子宫肉瘤具有早期血行转移的临床特点。即使是临床I、II期的子宫肉瘤,术后3年内也有较高的肺转移率,其中子宫平滑肌肉瘤可达40.7%。术后辅助以化疗为主的全身治疗可以延缓肿瘤复发和转移。目前,对化疗效果比较肯定的是子宫恶性中胚叶混合瘤。

1.1  单药化疗 

    阿霉素(ADM)、异环磷酰胺(IFO)、顺铂(DDP)、氮烯咪胺(DTIC)、更生霉素(KSM)、长春新碱(VCR)、环磷酰胺(CTX)等为治疗子宫肉瘤常用且有效的药物。不同病理类型的子宫肉瘤其化疗敏感性不同,对化疗药物的选择也有所区别。ADM是治疗子宫肉瘤的首选药物之一,对平滑肌肉瘤、子宫内膜间质肉瘤的疗效较好,而IFO、DDP则对中胚叶混合瘤的疗效较其他药物为好。

2. 联合化疗   

   联合化疗治疗恶性肿瘤较单药化疗具有一定的优越性,但临床试验的结果并非完全一致。联合化疗组近期有效率较高,可延长无进展生存期,但总存活率无明显提高。虽然联合化疗的方案很多,但至今尚无公认的高效低毒性的化疗方案。常用的化疗方案有APD(ADM+DDP+DTIC)、API(ADM+DDP+IFO)和VAC(VCR+KSM+CTX)。

2.1 早期子宫肉瘤的化疗:  早期(I~II期)子宫肉瘤应进行化疗,原因可能是早期子宫肉瘤患者手术时已有相当比例存在亚临床转移,术后系统的化疗可提高生存率。也有的学者认为:对早期肉瘤的化疗并没有改善患者的长期生存率。故对早期肉瘤是否需化疗有待进一步探讨。

2.2 晚期及进展期子宫肉瘤的化疗: 70年代,Edward等用VAC(VCR、放射菌素D、CTX)方案对晚期及进展期的子宫肉瘤进行化疗,取得一定疗效。目前,对于晚期子宫恶性中胚叶混合瘤多采用以DDP为主的联合化疗,如PAD(DDP、ADM、DTIC)方案。

3. 子宫肉瘤化疗的规定

①子宫肉瘤以后不再谈及保留生育功能的问题;

②术前可能的话可以给予1-2个疗程的化疗,动脉化疗最好;

③低度恶性的子宫内膜间质肉瘤术前不化疗;

④术后根据病理情况决定化疗疗程数:病理阴性:化疗3个疗程;

⑤病理阳性:化疗至EPI的足量,即1000 mg/m2。

【孕激素治疗】  1990年Wade等检测了60例不同组织学类型的子宫肉瘤表达雌、孕激素受体的情况,结果发现:该组病例中子宫平滑肌肉瘤、子宫内膜间质肉瘤和子宫恶性中胚叶混合瘤雌激素受体的阳性率分别为60%、78%和42%。孕激素受体的阳性率分别为60%、22%和19%。因此,辅助孕激素治疗对子宫肉瘤应有一定疗效。目前的临床观察结果显示:孕激素对子宫内膜间质肉瘤和子宫恶性中胚叶混合瘤有一定疗效,其中子宫内膜间质肉瘤的有效率高达50%。对于子宫内膜间质肉瘤,孕激素不仅要用于复发或转移的治疗,还应作为术后基本的辅助治疗之一。

治疗小结:子宫内膜间质肉瘤的治疗应以手术为主,I期行全子宫切及双侧附件切除术。宫颈肉瘤、子宫肉瘤Ⅱ期、癌肉瘤应行广泛子宫切除术及双侧盆腔淋巴结清扫术,必要时行腹主动脉旁淋巴结活检。根据病情早晚,术后加用化疗或放疗有可能提高疗效。恶性中胚叶混合瘤、高度恶性子宫内膜间质肉瘤对放疗较敏感。常用化疗是顺铂、放线菌素D、环磷酰胺药物联合应用。目前认为阿霉素治疗平滑肌肉瘤较有效,顺铂、异环磷酞胺联合应用治疗恶性中胚叶混合瘤效果较好。低度恶性子宫内膜间质肉瘤细胞含雌、孕激素受体,孕激素治疗有一定效果。

【复发肿瘤的治疗】  目前尚缺乏较成熟的经验,大多数处于研究阶段。从目前所掌握的材料来看,顺铂对于复发病例的效果非常有限,阿霉素对于平滑肌肉瘤的效果较好约,25%,而对中胚叶混合瘤效果不佳,仅为10%;异环磷酰胺对于中胚叶混合瘤效果较其他药物好,有效率可达31.2%。对于中胚叶混合瘤,如果复发仅局限于盆腔的话,放射治疗是有一定效果的。另外,对于某些子宫内膜间质肉瘤,激素治疗也不失为一种姑息治疗手段。

【预 后】子宫肉瘤的5年存活率仅为20%-30%。子宫肉瘤预后的好坏与以下多种因素有关:

1. 诊断时年龄   患者诊断时的年龄越大,预后越差。这一点已被大家公认。原因可能为(1)年龄越大,对手术及化疗、放疗的耐受性越差;(2)老年患者多合并内科疾病;(3)子宫恶性中胚叶混合瘤多发生于老年患者,其预后较子宫平滑肌肉瘤及子宫内膜间质肉瘤差;(4)老年患者临床及病理分期较晚。

2. 手术病理分期   一般认为手术病理分期愈晚预后愈差。

3. 核异形性及核分裂相   子宫平滑肌肉瘤的复发间隔与核异形性及核分裂相有关。核分裂相较少者生存时间较长。

4.  DNA指数   DNA指数也是影响预后的重要因素之一。有学者对子宫肉瘤进行DNA流式细胞学分析并同时统计其生存率,结果发现,二倍体肿瘤5年生存率为72.0%,而超二倍体和亚二倍体肿瘤平均生存时间只有12~18个月。

5.  其他   附件侵犯、淋巴结转移、肿瘤大小、淋巴血管间隙侵犯、病理分级、细胞类型、癌性腹水以及肿瘤侵犯子宫的深度等,这些因素都可能影响预后。另外,原发性子宫平滑肌肉瘤较继发者预后差;低度恶性子宫内膜间质肉瘤较高度恶性子宫内膜间质肉瘤预后好;子宫恶性中胚叶混合瘤预后最差。

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付烊 副主任医师

襄阳市中医院 肿瘤、血液病科

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