首页 我的
高碧燕 三甲
高碧燕 主任医师
云南省肿瘤医院 妇科

卵巢癌腹膜后淋巴结转移临床研究进展

 

高碧燕 卢玉波

(云南省肿瘤医院妇瘤科,云南 昆明 650118) 

摘要:近几年来对卵巢癌腹膜后淋巴结转移的研究日益受到学术界重视,本文就其诊断和治疗研究现状作一简要综述云南省肿瘤医院妇科高碧燕

关键词:卵巢癌  腹膜后淋巴结转移  诊断  治疗 

    淋巴转移作为卵巢癌的重要转移和扩散途径已成为人们的共识,在FIGO(1985年)的卵巢癌分期中有腹膜后淋巴结转移即属IIIC期,是否有腹膜后淋巴结转移直接影响到临床分期、治疗方案的制定和患者的预后。充分认识其重要性和掌握研究动态对卵巢癌的规范治疗甚为必要。

1   卵巢癌腹膜后淋巴结转移规律   

    卵巢癌淋巴结转移途经主要有3条途经【1、2】:⑴沿卵巢血管上行注入腹主动脉旁淋巴结或腰淋巴结;⑵沿阔韧带下行注入髂内、髂外、髂间或髂总淋巴结,不论上行路线是否受阻实际上两条途经常同时存在,这可以解释临床上卵巢癌盆腔淋巴结转移和腹主动脉旁淋巴结转移的机会几乎相等;⑶极少数沿圆韧带注入髂外尾部和腹股沟淋巴结。Wu【3】认为卵巢癌淋巴结转移有如下规律:⑴卵巢癌总的淋巴结转移率高达50%-60%,说明淋巴结转移是卵巢癌扩散的重要途径;⑵卵巢癌盆腔淋巴结转移和腹主动脉旁淋巴结转移的机会几乎相等;⑶原发于左侧的卵巢癌,盆腔淋巴结转移率明显高于原发于右侧者(约为10:1)。

2   影响卵巢癌腹膜后淋巴结转移的相关因素

    卵巢癌腹膜后淋巴结是宿主和肿瘤细胞之间多步骤相互作用的结果,涉及临床期别、肿瘤大小、病理学类型、细胞分化程度、腹水性状等许多相关因素。

2.1 临床期别  Canino报道【4】卵巢癌腹膜后淋巴结转移率分别为I期4.2%;II期35.7%;III期41.3%;IV期87.5%。Wu报道【5】I期19%;II期44%;III期62%;IV期62%。吴小华报道【6】I期10.5%;II期20.7%;III-IV期70%。虽然各临床期别腹膜后淋巴结转移率报告不一,但是仍呈临床期别越高淋巴结转移率升高的趋势。

2.2  病理分型  文献报道【6、8】卵巢癌腹膜后淋巴结转移率以未分化腺癌最高,黏液性腺癌最低。吴小华报道【6】上皮性卵巢癌和非上皮性卵巢癌的腹膜后淋巴结转移率虽有差异但无统计学意义,但在上皮源性卵巢癌中腹膜后淋巴结转移率最高为未分化腺癌(70%),其它依次是浆液性腺癌(52.4%),内膜样腺癌(23.5%),黏液性腺癌(7.7%),统计学有显著性差异(P<0.05)。

2.3  细胞分化程度  王文福报道【7】肿瘤细胞分化程度1级、2级、3级的腹膜后淋巴结转移率分别为8.7%、13%、78.3%。Canino报道【4】G1 、G2 、G3的腹膜后淋巴结转移率分别为4.4%、21.6%、49.1%。总体认为随着肿瘤细胞分化程度的降低,腹膜后淋巴结转移率升高,且不同分化程度之间统计学有显著性差异。

2.4  病灶大小   一般说来原发灶直径<3cm者腹膜后淋巴结转移数目增多,部分学者6、8研究认为淋巴结转移与原发肿瘤的大小无关,而残留灶的大小才是影响淋巴结转移的高危因素。吴小华报道【6】残留灶直径<2cm和>2cm者腹膜后淋巴结转移率分别为53.6%和72.7%。而无残留灶者仅为8.9%。

2.5  腹水性状  周晖【9】综述文献认为:淋巴结转移与腹腔积液量成正比,腹腔积液量及细胞学检查阳性与淋巴结转移密切相关,这一关系可能反映了肿瘤细胞易于转移的能力。

3   诊 断

    及时和准确的诊断是否有腹膜后淋巴结转移,对卵巢癌术前分期和制定规范的治疗方案有着极其重要的临床意义。沈铿【9】报道I期卵巢癌经全面分期探查有14%(5/37)发生腹膜后淋巴结转移,蒋庆春【10】报道I期卵巢癌有20%(6/30)腹膜后淋巴结转移,提高了临床期别,因此建议即使是I期卵巢癌也应提倡全面分期探查以明确诊断、准确分期、选择合理的辅助治疗方案以防止治疗不足或过度治疗的发生。

3.1  B超检查  多普勒超声检查是临床上比较常用的辅助手段,它具有方便、快捷、费用低,灵敏度高等特点。B超能从不同切面动态观察使直径小于1.0 ㎝左右的淋巴结也容易检出。但也存在下列局限性:⑴受肠道气体、骨胳、脂肪等影响;⑵与操作医师的技术、经验密切相关;⑶检查切面不固定,不利于随访和疗效观察。

3.2  CT扫描  CT检查准确率明显高于B超,文献报道【11】CT扫描对腹膜后淋巴结转移诊断的敏感性为60.0%,特异性为93.1%且对腹主动脉旁淋巴结诊断的准确性超过盆腔淋巴结,一般采用如下诊断标准:腹膜后孤立淋巴结直径1.0-1.5㎝为可疑,大于2.0㎝为阳性。若多个淋巴结集聚大小虽未超出正常值范围也应考虑淋巴结转移。

3.3  MRI扫描  MRI扫描对腹膜后淋巴结转移的诊断【12】仍然是以淋巴结大小为依据,而不是信号特征。诊断标准和B超/CT一致但分辨率高于B超/CT。一般以T1加权T2加权连续横断面为主成像,T1加权T2加权冠状或矢状为辅成像。

3.4  淋巴造影 下肢淋巴造影可以显示淋巴结的内部结构,对腹膜后淋巴结转移的诊断特异性和敏感性较高,文献报道下肢淋巴造影显示腹膜后淋巴结转移的准确性为91-95%。但存在下列局限性:⑴操作复杂;⑵创伤性大不易被患者接受;⑶检查范围局限下肢淋巴造影可以显示腹膜后淋巴结转移,而纵膈和肠系膜淋巴结则要行上肢和肠系膜淋巴结造影;⑷受淋巴管通畅状况的影响较大;⑸有一定的并发症。

3.5  淋巴结活检 无论B超CT扫描MRI扫描、淋巴造影等检查毕竟是影像学资料,局限性较大,尤其是对可疑病例诊断困难。在B超CT引导下穿刺活检或者术中根据淋巴结的大小、质地等选择性地行切除可以提高淋巴结转移诊断的准确率,文献报道【4、13】卵巢癌腹膜后淋巴结转移患者选择性淋巴结切除活检准确率仅占30.0%-60.0%,并且37.0%淋巴结转移灶直径小于2㎝,更重要的是通过肉眼观察能发现的淋巴结转移癌仅有10.0%。所以选择性淋巴结切除活检不能够准确评价腹膜后淋巴结转移的真实状况,主张以系统淋巴清除术代替以提高诊断的准确率。                                             

4   治 疗

    吴小华报道【14】有淋巴结转移和无淋巴结转移的卵巢癌患者的死亡风险比为2.75,卵巢癌转移到盆腔淋巴结和转移到腹膜后淋巴结者3年生存率分别是53.3%和40.0%,5年生存率分别是44.6%和27.4%。单因素分析淋巴结转移与生存率、生存时间有关,而且转移到腹主动脉旁淋巴结者生存率低于单纯盆腔淋巴结转移者,多因素分析表明淋巴结转移是一个独立的预后因素。但是也有报道【15】认为卵巢癌腹膜后淋巴结转移与患者生存率无关。

    目前卵巢癌腹膜后淋巴结转移的治疗方案尚未统一,多数学者【6、7、8、16】认为:全身化疗或腹腔化疗即便使腹盆腔病变有所缩小但对腹膜后淋巴结转移灶对不敏感或无效,主要靠手术切除,手术清扫既有助于客观准确的临床分期以及指导术后治疗同时又可以提高患者远期生存率。持不同意见者认为该方法是否能真正提高患者远期生存率尚缺乏足够充分的证据还需进一步研究证实13

4.1  手术治疗

    文献报道【6、7、16卵巢癌腹膜后淋巴结清扫的意义、指征、手术范围和时机的选择主要有下列一些观点:淋巴结清扫的意义在于:⑴切除已转移或可能发生转移淋巴结⑵进行手术分期指导治疗判断预后。对早期卵巢癌是否需要常规行系统淋巴结清扫术存在不同观点:大部分学者认为即使早期卵巢癌也有10%-20%的患者发生腹膜后淋巴结转移淋巴结清扫本身就是一种治疗手段,同时准确分期可以避免将晚期误诊为早期导致治疗不足和治疗不规范。尤其是Ic期,原发于左侧,组织分化程度低或浆液性腺癌更应该常规行系统淋巴结清扫术,对提高5年生存率极为有利。另一种不同的观点是:肿瘤是一种涉及复杂宿主—肿瘤之间相互作用的系统疾病,局部治疗上的差异并不影响生存率,切除淋巴结并不能改善预后,相反还会破坏免疫系统的完整性。因此主张对淋巴结未受累者仅行活检术作为预后评价的依据,而不应该行系统淋巴结清扫术。作者认为必须综合分析影响卵巢癌腹膜后淋巴结转移的相关因素如:期别、病理类型、细胞分化程度、病灶大小和腹水性状等,在早期病例中选择高危患者开展腹膜后淋巴结转移淋巴结清扫就显得更加合理。

晚期卵巢癌出现特异性免疫耐受,切除已经受累且无功能的淋巴结既可减轻肿瘤负荷又可减少肿瘤诱导免疫抑制的发生。提高5年生存率。所以系统淋巴结清扫术对晚期卵巢癌来说就显得非常重要。

    鉴于首次细胞减灭术的范围、时间的耐受性及术者精力等因素同时行腹膜后淋巴结转移淋巴结清扫较为困难且收效不大故大部分学者主张有残留灶的晚期卵巢癌在二次探查术或二次减灭术中再行系统腹膜后淋巴结清扫。虽然卵巢癌淋巴结清扫的范围尚待探索,但总体上认为清除范围应包括盆腔和腹主动脉旁淋巴结引流区,而不必清至肾周脂肪囊内淋巴结。

4.2  化学治疗

    大多数文献显示【9、15、18】卵巢癌腹膜后淋巴结转移灶无论全身化疗或腹腔化疗都几乎无效,虽然盆腔和腹主动脉旁淋巴结、腹腔浅表肿瘤内均存在一定的药物剂量,但其浓度低、维持时间短,且相比较差异无显著意义,所以疗效一直不佳。曹泽毅等【19】采用腹膜后途径重复给药化疗研究结果显示:该方法能显著提高盆腔和腹主动脉旁淋巴结及周围组织的药物浓度,并且高浓度维持时间较长,有利于杀灭淋巴结内癌细胞,较全身化疗或腹腔化疗更具有优势。腹膜后化疗更重要的意义还在于:⑴腹主动脉旁淋巴结转移则更高部位的淋巴结也可能为阳性,而此时手术已不可能,但仍可选用腹膜后化疗。⑵部分患者淋巴结清扫较为困难,手术风险高,如能用腹膜后化疗替代清扫将有较大优势。虽然腹膜后化疗的临床报道不多,但有望成为妇科恶性肿瘤腹腔淋巴结转移的一种新治疗方法。  

    以脂质体作为抗癌药载体的淋巴管灌注化疗是当前十分活跃的研究课题,过去用水溶性化疗药物行淋巴管灌注,发现水溶性抗癌药在淋巴转移灶中达不到有效药物浓度。而脂质体作为抗癌药载体具有选择性高、靶向性强、缓释性佳和毒副反应低等特点,并可多途径给药。Fichtner【20】等通过动物实验将卡铂脂质体行淋巴管灌注,发现转移淋巴结产生了明显的病理改变。国内于兴江等【21】的实验结果也证实了这一观点。因此认为淋巴管灌注化疗有可能成为治疗淋巴结转移的有效途径。

4.3   放射治疗

    从理论上讲卵巢上皮性恶性肿瘤一般说来放射敏感性相对较高,卵巢癌腹膜后淋巴结转移行淋巴引流区放射治疗是一种简便易行的方法,虽然有人曾试用这一方法并取得了一定的疗效,但未见大宗病例的前瞻性对比研究。作者认为下列情况放疗应考虑放疗:⑴因各种原因无法或不愿手术患者;⑵其它方法治疗无效者;⑶淋巴清扫术后残留者(最好术中用银夹标记)。

    综上所述,目前对卵巢癌腹膜后淋巴结转移的规律、相关因素、诊断和治疗等研究取得了重大进展,但如何进一步提高疗效降低毒副反应制定合理规范的诊疗方案仍是大家关注的问题。

参考文献(略)

真诚赞赏,手留余香
高碧燕
高碧燕 主任医师
云南省肿瘤医院 妇科
问医生 问医生 去挂号 去挂号
App 内打开