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高碧燕 三甲
高碧燕 主任医师
云南省肿瘤医院 妇科

子宫肌瘤的诊断和治疗

(  云南省肿瘤医院妇瘤科  650118  )

概念  子宫肌瘤(uterinemyoma)是女性生殖器官中最常见的良性肿瘤,在30岁—50岁女性中发病率较高。子宫肌瘤主要由子宫平滑肌细胞增生而形成,其中有少量结缔组织纤维仅作为一种支持组织而存在。其确切的名称应为子宫平滑肌瘤(uterineleiomyoma),通称子宫肌瘤云南省肿瘤医院妇科高碧燕

发病率  最新统计资料表明子宫肌瘤在30岁—50岁的女性发病率约30%,30岁以下少见,20岁以下极少见。在子宫内潜存有大小不同、数目不等的肌瘤,临床上由于肌瘤数目不多,体积不大,无月经不调或其他症状而被忽略。

病因   迄今为止,病因尚不明了。根据大量临床观察和实验结果证明肌瘤是一种依赖于雌激素生长的肿瘤。好发于生育年龄,尤其是在高雌激素环境中,如妊娠、外源性高雌激素等情况下生长明显,而绝经后肌瘤逐渐缩小。肌瘤患者又常伴卵巢充血、肿大、子宫内膜增生过长,揭示这与过多雌激素刺激有关。神经中枢活动调控卵巢功能、激素代谢,也可能在发病机理中起重要作用。子宫肌瘤与内分泌失调有相当的关系,应用外源性激素及克罗米芬后子宫肌瘤增大,而抑制或降低性激素水平可防止肌瘤生长,缩小肌瘤及改善临床症状。从组织发生来看,子宫肌瘤细胞源于子宫肌、血管壁的平滑肌细胞如未成熟的成肌细胞。人类子宫肌瘤的发生可能来自未分化间叶细胞向平滑肌细胞的分化过程,多发性子宫肌瘤可能是由于起源细胞在子宫肌层内多灶潜伏,进入性成熟期后残存于肌层的未分化间叶细胞和成熟的平滑肌细胞,在雌、孕激素周期作用下长时间内反复自身连续性增殖、分化及肥大最后形成肿瘤。肌瘤生长较快,供血不良时可发生不同变性,肌瘤愈大、缺血愈严重则继发变性愈多。

病理  典型的子宫肌瘤是一个实质性的球形肿块,表面光滑或亦有凹凸。切面呈白色螺旋状线纹、微带不平,肌瘤的切面与子宫肌壁的颜色差别不大,且质也软。肌瘤外表有一层由缔结组织束和肌纤维束构成的包膜,形成肌瘤假包膜,包膜与肌瘤间的连接疏松易将肌瘤从肌壁间剥离。包膜中布有放射状血管支以供给肌瘤血液营养。肌瘤越大、血管越粗、数目也越多,在肌瘤中央血管分支减小,当肌瘤直径超过4cm以上,肌瘤中心即易发生变性。子宫肌瘤常为多发性,并且不同类型肌瘤可同时发生在同一子宫上(多发性子宫肌瘤)。

分类  根据肌瘤所在不同部位与子宫壁各层的关系分为以下几类:

①肌壁间肌瘤  肌瘤位于肌壁内,周围均为肌层所包围,初发病时多为此类肌瘤,约占60~70%。

②浆膜下肌瘤肌壁间肌瘤向浆膜而发展,并突出于子宫表面与浆膜层直接接触,约占20%。如突入阔韧带两叶之间生长,即为阔韧带内肌瘤。

③粘膜下肌瘤肌壁间肌瘤向宫腔内生长,突出于子宫腔内与粘膜层直接接触,约占10%。此瘤可使子宫腔逐渐增大变形,并常有蒂与子宫相连,如蒂长可堵住子宫颈口或脱出于阴道内。

④子宫颈肌瘤较少见,肌瘤生长在子宫颈部,因生长位置低,可嵌顿于盆腔内产生压迫症状,手术切除困难,易损伤输尿管、膀胱。

临床症状  临床表现常因肌瘤生长的部位、大小、生长速度、有无继发变性及合并症等而异。临床上常见的现象是子宫出血、腹部包块、疼痛、邻近器官的压近症状、白带增多、不孕、贫血和心脏功能障碍。

6.1  子宫出血   为子宫肌瘤的主要症状,其中以周期性出血(月经量过多,经期延长或者月经周期缩短)为多,约占2/3;而非周期性(持续性或不规则)出血占1/3。出血主要由于壁间肌瘤和粘膜下肌瘤引起。出血量增多主要有下列一些原因:①由于雌激素过高而合并子宫内膜增殖及息肉,致月经时量多;②肌瘤所致子宫体积增大,内膜面积增加,出血量过多和出血过久;③粘膜下肌瘤,粘膜表面经常溃烂,坏死,导致慢性子宫内膜炎而引起淋漓不断出血;④壁间肌瘤,影响子宫收缩及压迫血管作用,或粘膜下肌瘤内膜剥脱而本身无法收缩,均可致出血量多和持续时间延长;⑤较大肌瘤可合并盆腔充血,使血流旺盛而量多;⑥更年期月经不调,月经量过多或者经期延长均可单独存在或合并出现。若与月经周期缩短(过频)同时存在,则可在短时间内丢失大量血液而致严重贫血。

6.2  腹部肿块   常为子宫肌瘤患者的主诉,可高达69.9%,有时也可能为肌瘤的唯一症状。腹部肿块的发现多在子宫肌瘤长出骨盆腔后,常在清晨空腹膀胱充盈时明显。由于子宫及肌瘤被推向上方故患者易于自己触得,超过4-5个月妊娠子宫大时在膀胱不充盈时亦可触及。子宫肌瘤一般位于下腹正中,少数可偏居下腹一侧,质硬或有高低不平感。较大者多出现变性、较软而光滑。

6.3  疼痛   表现为腹痛者约占40%,腰酸者25%和痛经者45%;亦有表现为下腹坠胀感或腰背酸痛,程度多不严重。疼痛乃肿瘤压迫盆腔血管引起瘀血或压迫神经;或有蒂的粘膜下肌瘤可刺激子宫收缩,由宫腔内向外排出所致宫颈管变宽大而疼痛;或肌瘤坏死感染引起盆腔炎,粘连、牵拉等所致;浆膜下肌瘤蒂扭转或子宫轴性扭转时亦产生急性剧烈腹痛;浆膜下肌瘤向阔韧带内生长不仅可压迫神经、血管引起疼痛,而且还可压迫输尿管引起输尿管或肾盂积水而致腰痛。凡痛经剧烈且渐进性加重者常为子宫肌瘤并发腺肌病或内膜异位症等所致。

6.4  压迫症状   肌瘤引起压迫症状者约达30%。多发生于宫颈肌瘤或为宫体下段肌瘤增大,充满骨盆腔压迫周围脏器而引起。压迫膀胱则出现尿频或排尿困难、尿潴留等;压迫输尿管可致肾盂积水、肾盂炎。生长在子宫后壁的肌瘤可压迫直肠引起便秘、甚至排便困难。盆腔静脉受压可出现下肢水肿。压迫症状在月经前期较显著,此乃子宫肌瘤充血肿胀之故。浆膜下肌瘤嵌顿于子宫直肠窝也可出现膀胱或直肠压迫症状。

6.5  白带增多   约41.9%。宫腔增大、宫内膜腺体增多伴有盆腔充血或炎症均能使白带增加。当粘膜下肌瘤发生溃疡、感染、出血、坏死时则产生血性白带或脓臭性白带。

6.6  不孕与流产  约30%子宫肌瘤患者不孕,引起不孕的原因很多。自然流产率高于正常人群,其比为4:1。

6.7  贫血  长期出血而未及时治疗者可发生贫血,严重贫血(5克以下)能导致贫血性心脏病,心肌退行性变。

6.8  高血压  子宫肌瘤患者可伴有高血压,肌瘤合并高血压者(除外有高血压史者)在去除肌瘤以后多数恢复正常,可能与解除输尿管压迫有关。

体征  肌瘤小于3个月妊娠子宫大者一般不易经腹触及。能触及者一般在下腹中部、质硬、多不平整。肌瘤居子宫前壁或后壁者则前壁或后壁较突出,多发性肌瘤可在子宫上触及多个光滑、硬球形块物;子宫明显一致增大且较硬者可能为藏于宫腔内或颈管内的粘膜下肌瘤,如宫颈口松弛,伸入手指往往可触及光滑球形的瘤体,有的则已露于宫颈口甚或突入阴道内。肌瘤的生长部位也可影响子宫体和宫颈的位置。

诊断

8.1 病史、症状  多数无明显症状,仅于检查时发现。症状与肌瘤部位、生长速度及有无变性有关,根据病史、症状及妇科检查、诊断多无困难。

8.2 妇科检查  子宫不规则增大或均匀性增大,如浆膜下肌瘤在子宫表面可扪及单个或数个突起、质硬的结节状。粘膜下肌瘤有时可使宫口开大通过宫口触到宫腔内肌瘤的下端。如悬垂于阴道内可看到瘤体并触摸到其蒂部。

8.3 辅助检查  较小的肌瘤,尤其是粘膜下肌瘤仅靠妇科检查诊断比较困难。B型超声可以较明确显示肌瘤大小及位置,是诊断子宫肌瘤主要手段之一;诊断性刮宫可以感觉到内膜有突起或明显不平;通过以上检查,诊断一般无困难。对肌瘤增长速或绝经后仍继续增大,由硬变软者应考虑有恶变之可能。

治疗   应根据患者的年龄、症状、肌瘤大小、生育情况及全身健康状况等进行综合考虑后再作决定,采取不同治疗措施。

9.1  随访观察   对肌瘤小于妊娠8周,无明显症状或近绝经期妇女,子宫小于妊娠12周大小,月经正常,无压迫症状者可暂时观察。坚持每3个月复查一次,一般在绝经后肌瘤可逐渐萎缩。在随访期间发现肌瘤增大或症状明显时,应考虑手术治疗。

9.2  药物治疗  对月经量多而子宫增大约8周妊娠大小患者,在诊断性刮宫排除子宫内膜癌后可采用雄激素治疗。雄激素有对抗雌激素促使子宫内膜萎缩,使子肌层及血管平滑肌收缩,减少出血量之作用。常用甲基睾丸素10mg,每日一次,在经期第5天起舌下含服或口服,每月用药20天,月服总量不宜超过300mg;或丙酸睾丸酮25mg,每周2次,肌肉注射,也可经期时每日注射25mg,连用3~5天,但每月总量不宜超过300mg,以免引起男性化。

9.3  手术治疗  经长期保守治疗无效,或症状明显、肌瘤较大(肌瘤大于10周)合并贫血及生长迅速者应考虑手术治疗。

9.3.1  肌瘤剜除术   适于年轻并希望生育的患者。无论浆膜下、肌壁间,甚至粘膜下肌瘤均可经腹剜除,保留子宫;脱出至阴道内的带蒂粘膜下肌瘤可经阴道将蒂切断,残端缝扎,或用长弯止血钳夹住残留蒂部,留置24小时后取除。

9.3.2  子宫切除术   对年龄较大、症状明显,无继续生育要求和可疑恶变的患者应作全子宫切除术、子宫次全切,经阴道子宫切除术。年龄在50岁左右可保留一侧正常卵巢以维持其内分泌功能。

9.4  子宫肌瘤合并妊娠   一般子宫肌瘤均发生在妊娠以前。粘膜下肌瘤可引起不孕和早期流产。肌壁间肌瘤特别是浆膜下肌瘤一般不影响受孕,也不会增加流产发生率,但肌瘤导致妊娠子宫后屈嵌顿时,可能引起尿潴留及流产;妊娠期子宫肌瘤多迅速长大,并可能因血栓形成出现红色变性,表现为剧烈下腹痛,伴恶心、呕吐、体温上升、白细胞计数升高等,但疼痛大多可自行缓解而不需手术治疗,不缓解则可行肌瘤摘除术;妊娠晚期肌瘤常合并胎位不正,分娩期可引起宫缩乏力和滞产;肌瘤位于子宫峡部、阔韧带内或宫颈部时还可阻碍胎先露下降,故应及时采取剖宫手术终止妊娠,术时可根据肌瘤大小和患者情况,决定是否将肌瘤剥出或行全子宫切除术。由于产后子宫收缩不佳,应防止产后流血。

9.5  其它治疗  中医中药治疗、放射介入治疗(略)

10  并发症

10.1 良性变

10.1.1  透明变性(玻璃样变)  因肌瘤生长迅速造成相对供血不足,使部分组织水肿变软,旋涡状结构消失,代之以均匀的透明样物质,易与肉瘤变性相混淆,光镜下看不到细胞结构,病变部分为无结构的均匀伊红色区域。

10.1.2  囊性变  为透明变性进一步发展所致,在透明变性的基础上供血不足,使变性区域内组织液化,形成内含胶冻样或透明液体之囊腔,整个肌瘤质软如囊肿。

10.1.3  脂肪变性   常在透明变性后期或坏死后发生,也可能系肌瘤间质化生而形成脂肪组织。易误诊为肉瘤。光镜下肌细胞内有空泡,脂肪染色阳性。

10.1.4  红色样变   是一种特殊类型的肌瘤坏死,多见于单一较大的壁间肌瘤,常发生于妊娠或产褥期,可能与局部组织缺血、梗死、瘀血、血栓阻塞导致局部组织出血、溶血有关,肉眼见肌瘤呈红色似生牛肉状,完全失去原旋涡状结构。

10.1.5  感染及化脓   肌瘤感染多系瘤蒂扭转或急性子宫内膜炎引起,血源性感染极为罕见。感染有时可在肿瘤组织中形成脓肿。浆膜下肌瘤蒂扭转后发生肠粘连,可受肠道细菌感染,发炎的肌瘤与子宫附件粘连,引起化脓性炎症。肌瘤与邻近器官组织粘连接,可发生下列情况:①局部粘连可发生于变性区域,常与网膜粘连或由于邻近器官的炎症引起,如输卵管卵巢炎、阑尾炎或肠管炎症;②肌瘤与子宫附件之间可因盆腔内膜异位而发生紧密粘连;③由于子宫炎症造成肿瘤浆膜层全面粘连,粘连后肿瘤可完全丧失活动性,造成诊断上的困难。

10.1.6  扭转   浆膜下肌瘤可在蒂部发生扭转,引起急性腹痛。扭转的肌瘤也可带动整个子宫引起子宫轴性扭转。多由于较大的浆膜下肌瘤附着在子宫底部而子宫颈管又较细长所致。症状、体征与卵巢囊瘤蒂扭转近似,只是包块较硬。

10.2  恶性变   约有0.5~1%的子宫肌瘤恶变为肉瘤,多见于年龄大、肌瘤较大且生长快者,特别是绝经后肌瘤增长迅速或绝经后再出现的肌瘤患者,肉瘤病变区域组织灰黄、质软如生鱼肉样,产生的机制不详。

(参考文献略)

高碧燕
高碧燕 主任医师
云南省肿瘤医院 妇科
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