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高官聚
高官聚 主任医师
河北省胸科医院 结核内科

甲型H1N1流感治疗体会

甲型H1N1流感病例合并病毒性肺炎一例治疗体会

河北省胸科医院(石家庄市胜利北街372号  050041):高官聚  吴树才  杨冬梅

一、临床资料河北省胸科医院结核内科高官聚

患者女性,20岁。主因发热、胸闷、咳嗽、咳黄痰、咽痛5天住院。体温39.2℃,无规律性,不伴发冷及寒战,无鼻塞、流涕、头痛、乏力及关节肌肉酸痛等。曾在当地医院诊断为“季节性感冒”,给予“连花清瘟胶囊”治疗4天病情无好转,后拍胸片发现右肺阴影,考虑为“肺炎”,给予“头孢呋辛纳、左氧氟沙星”治疗1天,体温稍降38.5℃,查血白细胞2.2×109/L,胸部CT报告两肺多发片状阴影,以右肺中下为著,当地疾控中心咽拭子病毒核酸检测阳性。经该市甲型H1N1流感专家组会诊,诊断为“甲型H1N1流感确诊病例”而转来我院。入院时情况:T37.3℃、P84次/分、R21次/分、BP100/60mmHg。一般情况可,精神饮食欠佳,体位自如,口唇无紫绀,全身浅表淋巴结不大,听诊右肺中下中小水泡音及呼吸相干鸣音,心腹无异常体征。查血白细胞2.8×109/L(中性80.5%、淋巴18.2%)。血气分析:pH7.438、PCO236.2mmHg、PO269mmHg、HCO324.5mmol/L、SO294%。血电解质:Na138mmol/L、K3.2mmol/L、CL103mmol/L。肝肾功能:ALT36U/L,AST27IU/L,ALP33U/L,GGT31IU/L,TBIL15.36umol/L,BUN3mg/dl。心肌酶:CK203U/L、CK-MB15U/L、LDH241U/L、HBDH159U/L、CTN10.17ng/ml、Mb21.4 ng/ml。心电图示:全导联T波低平。胸片示:右肺上中下及左肺上大片状密度不均的增高阴影,以右肺中下为著。经省专家组会诊,诊断为:1.甲型H1N1流感确诊病例,2.病毒性肺炎,3.病毒性心肌炎?指示:1.抗病毒治疗:达菲75mg,,每日二次;连花清瘟胶囊4粒,每日三次。2.抗感染治疗:头孢哌酮舒巴坦3.0,每日二次;乳酸左氧氟沙星0.4,每日一次。3.激素治疗:甲强龙40mg,每日一次。4.吸氧、能量合剂、对症止咳与支持疗法。经治疗3天时,患者病情明显好转,T35.9℃,右肺中下少量小水泡音,干鸣音消失,胸片显示两肺病灶明显吸收,停用甲强龙后继续按原方案治疗。痰涂片:上皮细胞(+),白细胞(+)。普通菌培养:草绿色链球菌(++),奈瑟氏菌(+)。7天时,患者无任何不适,T35.7℃,右肺中下少量小水泡音消失,两肺呼吸音清,胸片显示两肺病灶基本吸收。9天时,市疾控中心咽拭子病毒核酸检测连续二次阴性,心肌酶、心电图、肝肾功能、血生化等各项指标均恢复正常。经省专家组会诊,指示已经符合卫生部规定的甲型H1N1流感出院标准,同意出院,共住院12天。患者出院时一般情况良好,未诉不适,查体未见异常。查血白细胞4.4×109/L(中性61.8%、淋巴25.7%)。血气分析:pH7.426、PCO241.8mmHg、PO283mmHg、HCO327.5mmol/L、SO296%。血电解质:Na146mmol/L、K34.8mmol/L、CL107mmol/L。肝肾功能:ALT68U/L,AST49IU/L,ALP40U/L,GGT38IU/L,TBIL12.26umol/L,BUN4mg/dl。心肌酶:CK20U/L、CK-MB15U/L、LDH206U/L、HBDH111U/L、CTN10.78ng/ml、Mb2.9 ng/ml。心电图:窦性心律,正常心电图。

二、讨论

虽然甲型H1N1流感传染性很强,但合并病毒性肺炎者少见。通过本案例的救治成功,我们取得了以下方面的经验并进行讨论与大家分享。

1.对甲型H1N1流感疑似病例要及时拍X线胸片和其他脏器功能监测:本案例在院外一直高热,体温高达39.8℃,4天后拍X线胸片,发现肺部阴影后转来住院,住院后经其他脏器监测,发现心肌酶、血氧饱和度及血电解质异常。提示甲型H1N1流感病毒不但传染性强,还对肺、心等脏器造成损害,一旦侵犯其他脏器病情发展很快,为赢得诊断和抢救时间,及时拍X线胸片和其他脏器功能监测,排除病毒性肺炎和其他脏器功能的损害有重要意义。

2.对甲型H1N1流感疑似病例在没有做病毒核酸检测确诊之前要积极给予抗病毒治疗:该患者是一名在校学生,其同室内有一名同学已被确诊为甲型H1N1流感病例,有密切接触史。院外查血白细胞总数降低为2.2×109/L,第5天被确诊后给予达菲治疗。提示对于有甲型H1N1流感确诊病例密切接触史和血白细胞总数降低者,为及早控制病情发展,并非等待病毒核酸检测阳性结果回报,就可以积极抗病毒治疗。

3.对甲型H1N1确诊病例合并病毒性肺炎要及时给予小量激素治疗:在本病例讨论时专家意见并非一致,一方面主张以改善通气为原则给予气管插管或面罩吸氧,另一方面主张以阻止细胞释放病毒和中和体液毒素及提高免疫力为原则给予激素。在2003年“非典”时期,我院收治了21名患者,其中4例重症患者,那时积极给予激素治疗对阻止病情发展起到了很大的作用,做到了我院SARS患者零死亡的创举。虽然甲型H1N1流感病情的发生发展不如SARS患者那样严重,所以我们采取了小量激素(甲强龙40mg,每日一次)取得了最佳疗效。

4.对甲型H1N1确诊病例合并病毒性肺炎尽早给予抗感染治疗:该患者住院时没有典型的流感样症状,只是有发热、胸闷、咳嗽、咳黄痰、咽痛。我们根据患者的黄痰考虑到肺部有普通菌感染的可能,给予了头孢类和喹诺酮类药物(头孢呋辛钠、甲磺酸左氧氟沙星)治疗起到了明显疗效,胸片显示病灶逐渐吸收,第3天血白细胞恢复正常,痰普通菌培养也证实我们给予抗感染是正确的。提示呼吸系统是一个与外界相通的器官,一旦出现甲型H1N1病毒感染,要密切注意是否有普通菌感染,两者合并很可能会使病情向重症发展,一定要积极抗感染才能更有效地控制其他感染性疾病。

5.对甲型H1N1确诊病例合并其他脏器损伤要积极对症治疗及支持疗法:根据本案例分析,甲型H1N1病毒首先侵犯肺脏,可能导致病毒性肺炎,肺小叶融合引起肺通气功能障碍。其次侵犯心肌,严重者引起病毒性心肌炎。其他脏器随着缺氧和供血不足,会相继出现功能不全或者衰竭。因此,在诊断或治疗过程中要全面检查各个脏器的功能,及时对症治疗,避免多脏器衰竭的出现。另外,由于疾病发展快,免疫功能会迅速降低,支持和免疫治疗也是应当考虑的治疗方法。

该甲型H1N1流感确诊病例出现病毒性肺炎和心肌酶的异常,提示病情已向重症发展,由于早发现病情的变化趋势,采取了积极恰当的治疗措施,而且避免了向重症发展的倾向。

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