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郜桂菊 三甲
郜桂菊 主任医师
北京地坛医院 感染性疾病诊疗中心

慢乙肝患者如何选择抗病毒药物(一)

目前,用以慢性乙型肝炎患者抗病毒治疗的药物有两大类:干扰素和核苷类似物,那么它们的作用机制以及优缺点都有哪些?我们该如何作出正确的选择?

首先,我们从不同的角度进行药物的介绍,然后,进行总结,希望能给大家有一定的指导作用。

一、干扰素类:包括普通干扰素和聚乙二醇化干扰素首都医科大学附属北京地坛医院感染性疾病诊疗中心郜桂菊

作用机理:通过诱生抗病毒蛋白及调节机体免疫功能等途径发挥抗病毒作用。

1、  普通干扰素:主要是α-干扰素,一项针对HbeAg阳性的慢乙肝患者48周的研究表明HBV-DNA阴转率是37%,HbeAg血清转换率是18%,HbsAg血清转换率为7.8%;而针对HbeAg阴性的慢乙肝患者,1年HBV-DNA阴转率是38~59%,但疗效不持久。欧洲研究表明,1年治疗后,5~10%HbsAg消失,5年治疗,11~25%HbsAg消失,但在亚洲的研究中未见相同的结果,有待进一步考证。

2、  聚乙二醇化α-干扰素:包括α-2a, α-2b干扰素,两者相对分子量有差异,前者为4.0*104,后者为1.2*104,均优于普通干扰素,不产生耐药性,不良反应轻,但价格较贵。一项24周的随机对照研究,表明聚乙二醇化α-干扰素组HbeAg血清转换率是32%,聚乙二醇化α-干扰素和拉米夫定联合组为27%,单纯拉米夫定组为19%。

二、核苷类似物:

1、  拉米夫定(LVD):通过抑制HBV的逆转录酶和病毒聚合酶,有效阻止病毒核酸的合成。

一项针对HbeAg阳性的慢乙肝患者48周的研究表明,98%的患者HBV-DNA有不同程度的下降,50%的患者肝组织学获得改善。因此,拉米夫定的疗效较好,不良反应较少,患者耐受性较好,但随用药时间的延长,患者发生病毒耐药变异的比例增高(5年耐药率高达70%),限制其长期应用。

2、  阿德福韦酯(ADV):腺嘌呤磷酸酯类化合物,对野生型HBV和LVD耐药性HBV均有抗病毒活性,与LVD无交叉耐药。一项针对HbeAg阳性的慢乙肝患者1年的研究表明,HBV-DNA阴转率是21%,HbeAg血清转换率是12%,ALT复常率为48%,3年的研究表明,HBV-DNA阴转率是56%,HbeAg血清转换率是43%。一项针对HbeAg阴性的慢乙肝患者1年,2年,5年的研究表明,1年HBV-DNA阴转率是51%,ALT复常率为72%;2年HBV-DNA阴转率是71%,ALT复常率为73%;5年HBV-DNA阴转率是67%,ALT复常率为69%,可见随着用药时间的延长,疗效更加明显,而ADV的耐药发生率随着用药时间延长会增加,1年是0%,5年是28%。

3、  恩替卡韦(ETV):环戊基鸟嘌呤核苷类似物,抗HBV活性显著优于LVD,安全性,耐受性与LVD相似,对LVD耐药者有部分疗效。一项针对HbeAg阳性的慢乙肝患者1年的研究表明,HBV-DNA阴转率是67%,HbeAg血清转换率是21%,ALT复常率为68%,肝组织学改善率为72%。一项针对HbeAg阴性的慢乙肝患者1年的研究表明,HBV-DNA阴转率是90%,ALT复常率为70%,肝组织学改善率为70%。可见,恩替卡韦的抗病毒活性比较强,而且耐药基因屏障高,初治耐药率为0%,对于LVD耐药患者,治疗1年的耐药发生率为5.8%,与ADV无交叉耐药

4、  替比夫定(LdT):作用于HBV-DNA聚合酶,是强大的特异性HBV抑制剂,一项针对HbeAg阳性的慢乙肝患者2年的研究表明,HbeAg血清转换率是36%,而HbeAg阴性的慢乙肝患者2年的研究表明,HBV-DNA阴转率是82%,因此,LdT原发治疗失败率和耐药发生率较LVD显著降低,血清转换率高,更有效地将HBV患者推向理想的治疗终点。

5、  替诺福韦酯(TDF):环状核苷类似物,与ADV相似。一项针对HbeAg阴性的慢乙肝患者分别服用TDF和ADV治疗1年的研究表明,HBV-DNA阴转率分别是93%和63%,组织学改善率分别是72%和69%。LVD耐药患者经TDF治疗后,HBV-DNA阴转率93%,可能成为LVD耐药患者的有效治疗药物。

6、  克拉夫定:嘧啶类核苷类似物,抗HBV的长效制剂,其合理的剂量及疗程有待进一步研究。

       总之,对有抗病毒治疗适应症的乙肝初治患者而言,上述药物都是一线药物,都可以选择,但选择药物要考虑的因素较多,也较复杂,其中包括患者本身的因素,药物的因素,患者对疾病和药物的理解程度,患者与医师的配合程度,患者的经济承受能力等。一般来说,对于同一临床类型的乙肝患者应当从抑制病毒的强度,乙肝e抗原血清转换率,耐药发生率,药物价格,不良反应等方面考虑选择药物。(待续)

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郜桂菊
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