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散光环指导角膜移植术后选择性拆线可以明显降低手术后的散光

高华 主任医师 山东省眼科医院 角膜科
2008-08-20 3131人已读
高华 主任医师
山东省眼科医院

散光环指导角膜移植术后选择性拆线的临床研究

高华  王富华  李岚  陈敏  史伟云

 [摘要]  目的  介绍利用散光环指导角膜移植术后选择性拆线矫正散光的简易方法,探讨拆线时间、术前病因等对拆线后散光变化影响。  方法  前瞻性研究。病例选择:不同病因行穿透性角膜移植术后7~15个月35例40只眼。拆线方法:以电脑验光仪散光环的最大经线为直径画圆(理想散光环),拆除散光环离理想散光环最远处对应的缝线。比较拆线前后视力、散光和不同因素对散光变化的影响。  结果  平均随访时间4个月。拆线前后平均裸眼和矫正视力分别提高2.9和3.3行。拆线前后平均散光分别为7.36D和4.35D(t=4.93,P=0.000),平均每拆线一根散光减少1.51D;术后7~9、10~12、13~15个月拆线后平均散光变化分别为4.88D、2.16D、2.15D,7~9个月组同另两组差别有统计学意义(F=13.72,P=0.000);圆锥角膜、感染性角膜炎、角膜变性三组拆线前后角膜散光变化分别为2.55D、1.68D、1.82D,圆锥角膜组同其他两组差别有统计学意义 (F=4.19,P=0.030)。  结论  散光环是指导角膜移植术后选择性拆线矫正散光的有效方法,拆线时间、术前病因等对拆线后散光变化有影响。 山东省眼科医院角膜科高华

[关键词]    散光盘;  角膜移植,穿透性;  选择性拆线

Placido disc directed selective suture removal correct astigmatism after penetrating keratoplasty.  GAO Hua, WANG Fuhua, LI Lan, et al. Shandong Eye Institute and Hospital, Qingdao 266071, China

Abstract】  Objective  To introduce a simple method to direct selective suture removal with the help of placido disc to correct astigmatism, and study the effect of the time of suture removal and diffent etiology on the astigmatism changes after penetrating keratoplasty (PK).  Methods  A preceding study of 40 eyes (35 patients) with different etiology after PK . Postoperative evaluation included visual acuity, astigmatism and different etiology and so on.  Results  The average follow up time were 4 months.  The average uncorrected vision was elevated 2.9 lines and the best corrected vision was elevated 3.3 lines postoperatively, the average astigmatism was 7.36D preoperatively, 4.35D postoperatively(t=4.93,P=0.000).  To remove one suture can decrease astigmatism 1.51D.  Keratoconus produced extensive astigmatism compared to other diseases such as infectious keratitis, corneal degeneration.  Conclusion  To direct selective suture removal with placido disc is an effective method to correct astigmatism after PK. Different etiology and the time of suture removal had an effect on the efficacy of astigmatism.

【Key words】  Placido disc; Penetrating keratoplasty; Selective suture removal

 

作者单位:266071 青岛,山东省眼科研究所/山东省眼科医院

通讯作者:史伟云(Email:weiyunshi@yahoo.com)

  

角膜移植术后散光是影响视力恢复的主要因素,以往多数学者采用角膜曲率计(keratometer)或角膜地形图(corneal topography)指导术后选择性拆线以减少散光,但是角膜曲率计对非对称性散光、非规则性散光不能做出正确判断,多出现误拆的情况;角膜地形图虽可反映非对称性散光,但是操作复杂,不容易被患者接受。散光盘(Placido disc)不但能真实反映对非对称性和非规则性散光,而且经济便捷。自2003年1月至2003年10月,我院对35例 (40只眼)因不同病因行穿透性角膜移植(penetrating keratoplasty,PK)的患者采用散光盘指导进行选择性拆线,取得了很好的矫正散光的效果,现将病例结果报告如下。

材料与方法

一、            一般资料

 PK术后35例(40只眼),男21例,女14例。年龄16~51岁,平均40.2岁。病程如下:13只眼术后7~9个月,14只眼10~12个月,13只眼13~15个月。圆锥角膜10只眼,感染性角膜炎20只眼,角膜变性10只眼。对称性散光15只眼,非对称性散光25只眼。

入选标准:PK术后7~15个月,植片透明,眼压在正常范围。存在影响视力因素的患者,如白内障、眼底疾病或弱视等,排除在本组之外。   

二、            拆线原则与方法

拆线前后对视力、曲率、眼压等进行检查并记录。

拆线原则:以电脑验光仪前角膜散光环最大经线为直径画圆(理想散光环),散光环距离理想散光环最远处即为角膜曲率最大轴,拆除此轴对应的缝线(图1)。

拆线方法:0.4%爱尔卡因滴眼液5min滴眼一次,共2次。开睑器开睑,尖刀片挑断缝线,显微平镊将缝线从植床侧拉出,尽量保护角膜上皮组织,拆线后泰利必妥眼膏包扎术眼,泰利必妥滴眼液滴眼1~2d。

三、            拆线后随访

拆线术后1~2d内观察角膜上皮愈合情况,之后每月对植片透明、视力、曲率、眼压等进行观察。

四、            统计学分析

    采用SPSS10.0统计软件进行分析。对选择性拆线前后视力、曲率以及不同因素对拆线后散光影响等进行分析, 采用独立样本T检验(Independent-Samples T Test)和成组设计方差分析(One-Way ANOVA)法计算P值,P≤0.05为差别有统计学意义,P≤0.01为差别有高度统计学意义。

结果

35例(40只眼),平均随访4(范围3~6)个月。

一、拆线后视力变化

拆线前裸眼视力在0.05~0.6之间,拆线后裸眼视力提高到0.25~1.0之间,平均提高2.90行;拆线前最佳矫正视力在0.1~0.8之间,拆线后最佳矫正视力在0.3~1.0之间,较拆线前平均提高3.25行。

二、拆线后曲率变化

拆线前角膜平均散光7.36D,拆线3个月平均散光4.35D,散光平均减少3.01D,差别有统计学意义(t=4.93,P=0.000),平均每拆线一根,散光减少1.51D。选择性拆线后第1、2、3个月散光分别为4.39、4.42、4.35,差异无统计学意义。

PK术后7~9个月拆线后角膜散光变化为4.88D;10~12个月拆线后角膜散光变化为2.16D;13~15个月拆线后角膜散光变化为2.15D。7~9个月组较其他两组差别有统计学意义(F=13.72,P=0.000)。

术后10~15个月,拆线前角膜曲率在3~9D范围内的圆锥角膜拆线后角膜散光变化为2.55D;感染性角膜炎拆线后角膜散光变化为1.68D;角膜变性拆线后角膜散光变化为1.82D;圆锥角膜组同另两组比较有统计学意义(F=4.19,P=0.030)。

选择性拆线前散光在小于3D平均每拆线一根散光变化1.28D;3D~6D拆线后散光变化1.85D;6D~9D拆线后散光变化3.04D;大于9D拆线后散光变化5.18D。随着拆线前散光的增大,拆线后散光变化呈递增趋势(图2)。

讨论

在PK术中,大约有10种以上的因素可造成术后的散光[1],且多为不规则大散光,戴镜不容易矫正。在导致术后角膜散光的诸多因素中,唯有缝线的松紧可以调整和解除,所以其引起的散光在短期内是可逆的。Cotting-ham[2]首先提出选择性拆线的方法,并实际应用于临床,取得了良好效果。

一、指导选择性拆线的方法选择

角膜是一种弹性组织,遵循“组织松解原理”和“角膜弹性半球定律”。根据角膜弹性半球定律,某经线上半径缩短,则这经线中央区曲率变小,屈光力增大,与之垂直经线上发生相反的变化[3]。指导选择性拆线的仪器主要有角膜曲率计、角膜地形图等。

1.角膜曲率计:以往很多学者采用角膜曲率计测量角膜移植术后曲率,然后选择断线的方向,曲率计具有准确性和重复性高(适用于在正常范围的规则角膜)等特点,但角膜曲率计仅将角膜同一子午线上的2个对应点(各距角膜屈光度中心1.5~2mm)作为1个测量点,以估测该子午线上角膜曲率半径[4],它忽略了角膜周边区的曲率分布情况;另外角膜曲率计在设计上将角膜假设为对称的规则圆锥体,对经过手术的角膜所出现的某一子午线上不对称曲率分布情况时则会出现错误的散光结果。因此应用角膜曲率计对角膜轴向不对称的散光易出现误差,有时甚至得出相反的结果,所以单纯利用角膜曲率计指导选择性拆线不理想。

2.角膜地形图:可准确的显示散光的性质(对称或不对称)、轴向[5],但是角膜地形图操作复杂,不如散光环直观,而且价格昂贵,患者不容易接受,不利于在基层医院开展。   

3.散光盘:可直观非定量地显示角膜的屈光状态,对不对称性散光、非规则性散光更容易做出判断,而且操作简便。利用散光盘检查发现,本组大部分患者存在不对称性散光,因此利用散光盘指导术后选择性拆线操作更精确、简单,而且价格便宜。

二、选择性拆线术后视力及散光变化

选择性拆线术后所有患者裸眼视力和矫正视力都有不同程度提高,最佳矫正视力提高行数比裸眼视力提高行数多。选择性拆线术后视力提高的主要原因是拆线后角膜散光变小,部分不规则散光变成可以矫正的规则散光,术后视力更容易矫正。

三、影响选择性拆线术后散光变化的因素分析

多种因素可以影响选择性拆线散光的变化,选择性拆线后我们希望既要引起曲率变化,但又不能变化太大。曲率如果不变化不能矫正散光,但变化太大则不利于散光变化的估计,可出现过矫正现象,也不利于视力的平稳提高。本研究的结果显示术后时间、病因以及选择性拆线前散光都可以影响术后散光变化。

1.拆线的时间越早,引起的曲率变化越大,其主要的原因是因为早期切口愈合不完全,拆线后引起角膜的弹性变化和曲率的改变大; PK术后时间越长,切口愈合的越好,拆线后所引起的角膜弹性和曲率变化越小。7~9个月和10~12、13~15个月组比较,差别显著,所以推荐进行选择性拆线调整穿透性角膜移植术后散光应在术后10个月之后。

2.在不同病因引起的散光变化中,圆锥角膜患者拆线后引起的散光变化最大,其原因主要圆锥角膜属于自身胶原性疾病[6],角膜韧性等和正常的角膜不同,另外圆锥所在部位和程度以及病变本身具有的角膜屈光状态不稳定的特点,均可影响选择性拆线术后的散光变化。所以对于圆锥角膜的患者,应该适当延长术后选择性拆线的时间,推荐术后1年才进行选择性拆线调整术后散光。

3.选择性拆线前散光的大小也影响拆线后曲率变化,本研究的结果显示拆线前角膜的散光越大,拆线后所引起的散光变化也越大,其原因主要是因为缝线的松紧在不同术者之间差别很大,术后如果将很紧的缝线拆除,必定引起明显的角膜的弹性和曲率变化。选择性拆线术后1、2、3个月角膜曲率的变化不大,说明选择性拆线2~3根到术后1个月,角膜的曲率变化基本稳定,所以如果此时散光盘下的散光环还欠圆,就可以进一步利用散光盘指导选择性拆线,减少角膜的散光。

散光盘指导PK术后选择性拆线可以很好的调整角膜移植术后散光,方法简单易操作。术后不同时间、病因以及拆线前的散光大小对选择性拆线对角膜曲率变化有影响,应该根据具体病因和拆线前散光大小在术后不同时间进行选择性拆线矫正术后散光。

 

 

 

参考文献

1          谢立信,胡隆基. 手术性散光. 中国实用眼科杂志 1997  15(1):4~9

2          Cottingham AJ. Residual astigmatism following keratoplasty. Opthalmology 1980 87:113~117   

3          Samuelson SW, Koch DD, Kuglen CC. Determination of maximal incision length for true small incision length for true small incision-surgery.  Opthalmic  Surg 1991 22(4): 204~207  

4          倪海龙,王勤美,许琛琛,等. Orbscan与EyeSys角膜地形图、角膜曲率计测量角膜曲率的比较. 眼科 2001  10(5):265~267

5          张葵,李志辉,陆文秀. 角膜地形图和角膜曲率计测量散光的研究. 中华眼科杂志  1998  34(6):448~450

6          张立军,谢立信. 正常角膜与圆锥角膜中的Ⅰ型、Ⅵ型胶原与金属蛋白酶-2. 眼科研究 2001  19(1):46~48

 

  

图1:实线显示实际角膜散光环,虚线显示理想角膜散光环。

左图示对称性散光,对称拆线一对;中图示非对称性散光,拆除对应缝线2根;右图示非对称性散光,拆除对应缝线3根。中图和右图如按角膜曲率计测量的结果指导拆线可能出现误拆或漏拆的情况。

 

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高华 主任医师

山东省眼科医院 角膜科

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