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高金贵 三甲
高金贵 主任医师
河北医科大学第二医院 麻醉科

术前麻醉评估中心( APEC)诊疗规程

一. 开设门诊的主要目的:进行住院择期手术患者及门诊日间手术患者的术前麻醉评估,患者接受手术之前,由麻醉科医生根据患者的既往病史、检查结果以及正在接受的治疗药物,拟行手术方式,决定患者是否需要做进一步检查、现有治疗是否需要调整、是否有必要请其他专科的医生会诊,最大限度地降低患者在手术过程中麻醉的风险程度。 二. 麻醉门诊坐诊医师应首要考虑以下问题: 1.病人是否有麻醉或手术的必要? 2.病人行手术和麻醉的危险程度? 3.病人的各项检查和术前准备是否完善? 4.围手术期有无可预知的意外事件及预防措施? 5.病人有无特殊情况值得重视? 三.麻醉门诊坐诊医师应开展的工作: 1. 对于ASAⅠ~Ⅱ级患者,应通过门诊医生的问诊,包括基本信息、既往病史及病情详述、既往手术史、生命体征、血液化验指标等,对病人耐受麻醉的情况进行评估,适当地进行麻醉宣教,以减轻焦虑不安情绪; 2. 对于ASAⅢ级以上者,门诊医生应总结患者的主要问题,提醒手术中负责麻醉的医生应该注意的事项;针对其具体疾病完善相关检查;完善相关科室会诊以调整合并症治疗方式和药物剂量;告知患者家属麻醉期间可能发生的意外情况。 四.伴随其他疾病的患者麻醉手术前评估注意事项 1. 呼吸系统疾病 (1)术前戒烟,越早越好。至少应禁烟2周,才能减少气道分泌物和改善通气,戒烟6~12周较为理想。 (2)急性上呼吸道感染患者择期手术应在治疗好转后施行,伴有大量痰液者,应予痰液减少后两周再行手术。 (3)慢性呼吸道疾病者,为防止肺部感染,术前3天常规应用抗生素。 (4)COPD导致的呼吸衰竭是各种呼吸系统疾病引起死亡的最常见的直接原因,术前应予足够重视。 (5)术前肺功能评估包括:屏气试验,吹火柴试验,严重者可行肺功能测定。 (6)哮喘发作,支气管痉挛未消除时,任何择期手术都应推迟。 2. 心血管系统疾病 ⑴心功能评估:根据病人的屏气实验和对体力活动的耐受程度将心功能分为四级。Ⅰ级:正常;Ⅱ级:心功能较差,处理恰当麻醉耐受力仍好;Ⅲ级:心功能不全,麻醉前充分准备,麻醉中避免任何心脏负担增加;Ⅳ级:心功能衰竭,麻醉耐受力极差,择期手术必须推迟。 ⑵简易床旁评价:可做屏气和起立试验。 ⑶超声心动及影像学检查:心胸比值大于0.5表明心脏增大。LVEF小于50%即为心功能降低。 3. 伴随高血压病人的术前评估注意事项: (1)高血压的危险性:①可致动脉瘤破裂;②颅内血管破裂出血、颅内血肿及脑疝;③心肌缺血甚至急性心肌梗塞;④急性左心衰竭及肺水肿;⑤已缝合的动脉血管裂开;⑥手术野出血增多。 (2)高血压的危险因素:吸烟、高血脂、糖尿病、年龄大于60岁、男性或绝经期女性、心血管病家族史、靶器官损害如左心室肥厚、心绞痛、心衰及有冠状动脉重建术史、脑血管意外、肾病、周围血管病和视网膜病等。 (3)据以上危险因素高血压分为低危组:一期高血压病人,10~15%;中危组:有1--2危险因素的一、二期高血压病人;高危组;存在3个以上危险因素的一、二期高血压或不伴有其它危险因素的三期高血压病人;极高危组:存在2--3个危险因素的三期高血压病人,10年内发生心血管疾病的可能性大于30%,一般不宜做手术,否则易发生脑血管意外、急性心律失常或心力衰竭,围术期死亡率高。 (4)术前处理:为防止高血压病人发生围术期心脑血管意外,术前应将血压控制在安全水平。轻与中度高血压病人可按预期手术,若基础血压>180/110mmHg则应取消手术。一般高血压病人手术前不必停药,利血平除外。 4. 伴随糖尿病病人的术前评估注意事项: (1)择期手术前空腹血糖应控制在8.3mmol/L以下,最高不超过11.1mmol/L,对难以控制的高血糖,至少应降至13.3mmol/L,尿糖(-),尿酮体(-)。 (2)对术前口服降糖药的病人,应予术前1天改用正规胰岛素控制血糖;对使用中长效胰岛素病人,最好于术前1~3天改用正规胰岛素,以免术中发生低血糖。3、合并酮症酸中毒及高渗性昏迷病人,应禁止行择期手术。 (3)急诊病人,应考虑是否有酮症酸中毒,及酸中毒的程度。术前检查除血糖、尿糖外还应包括心电图、血、尿常规,电解质,肾功能如肌酐、尿素氮等。 5. 伴随肾功能障碍病人的术前评估注意事项 对慢性肾功能衰竭或急性肾病病人,原则上禁忌施行任何手术。术前详细了解病史、检查结果,肾功能评估。控制心律失常,纠正水电解质酸碱平衡紊乱特别是血钾水平。 6. 伴随电解质失衡病人的术前评估注意事项 (1)低钠血症:主要表现为神经系统症状和体征。一般处理以处理原发病为主。严重低钠血症或伴有明显症状的低钠血症应及时处理。 (2)高钠血症:表现为低血压,心率增快,中心静脉压降低,少尿,体温上升等。其可导致细胞内脱水,出现中枢神经系统症状体征。治疗:补水,切忌纠正过快,导致脑水肿,脑损害,严重可以致死。 (3) 低钾:容易发生心律失常(心肌因缺钾对心律失常的引发因素变得极为敏感)同时对洋地黄也敏感。麻醉情况下,易诱发致命性的心律失常。血钾<3mmol/L,麻醉风险性明显增加。补钾需注意,少尿无尿时应暂缓补钾,尿量在30~40ml/h较为安全,不宜过快,不超过0.5~1.0mmol/(kg•h)为准,严密观察心电图,同时往往伴有低镁血症,应同时补镁。 (4) 高血钾:一般血钾升高容易发生恶心、呕吐、肠绞痛及腹泻;心电图可见心律失常(传导阻滞、快速性室性心律失常)、T波高尖;对洋地黄抵抗。血钾大于6mmol/L,麻醉风险性明显增加。一般认为血钾>6.5~7.0mmol/L即为危险水平,对少尿、无尿的病人尤应警惕。 7. 伴随甲亢病人的术前评估注意事项 (1)无论是行甲亢手术还是其他疾病合并甲亢的手术,为预防甲亢危象,应在控制其症状和体征后方可行择期手术。 (2)具体要求:基础代谢率±20%,体重增加,心率减慢并稳定在80次/分,脉压缩小,情绪稳定,全身症状改善或消失,T3、T4正常。 (3) 抗甲亢药物及其他治疗药物(如他巴唑、丙基硫氧嘧啶、β受体阻滞剂普萘洛尔、倍他乐克等)应服用至手术当日早晨。 8. 肥胖病人的术前评估注意事项 (1)人体肥胖程度常以身体重量指数(body mass index,BMI)表示:BMI=体重(kg)÷身高(m)2。BMI小于25者为正常;BMI为26-29者为超重;BMI≥30者为肥胖;体重超出正常之二倍者为病态肥胖。 (2)评估气道情况,询问夜间睡眠有无睡眠暂停。 (3)术前应检查ECG、胸部X线片、动脉血气分析、肺通气功能及肝、肾功能,必要时还应行超声心动图检查,以了解各器官及其功能受肥胖影响的程度。 (4)麻醉前用药中,麻醉性镇痛药量不宜过大,以避免其对呼吸的抑制;适量的抗胆碱能药甚为有益;此外应辅以H2受体阻滞药及抗酸药,以减少空腹时的胃液容积及pH值。
高金贵
高金贵 主任医师
河北医科大学第二医院 麻醉科
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